Скрининг колоректального рака. Альтернатива колоноскопии
Канадская рабочая группа по профилактической медицине (CTFPHC) не рекомендует проводить колоноскопию в качестве скринингового исследования для выявления колоректального рака (КРР) у не имеющих клинических симптомов взрослых. В качестве более приемлемых альтернатив CTFPHC предлагает анализ кала на скрытую кровь (гваяковая проба), иммунохимический анализ кала или сигмоидоскопию гибким эндоскопом. Новые рекомендации CTFPHC, основанные на наиболее современных данных, были опубликованы онлайн в журнале CMAJ и представляют собой обновление предыдущей версии документа, которая вышла в свет в 2001г.
В настоящее время Рабочая группа настоятельно рекомендует взрослым в возрасте 60-74 года проходить скрининг на предмет КРР с помощью анализа кала на скрытую кровь или иммунохимического анализа кала каждые 2 года, или посредством гибкой сигмоидоскопии каждые 10 лет (качество лежащей в основе этой рекомендации информации расценивается экспертами как умеренное). Для представителей возрастной группы 50-59 лет аналогичное обследование рекомендуется не так сильно, качество научных данных здесь также расценивается как умеренное.
Также Рабочая группа не рекомендует скрининг в отношении колоректального рака у взрослых в возрасте 75 лет и старше, поскольку для этих возрастных групп отсутствуют доказательства улучшения относящихся к КРР показателей смертности или заболеваемости. Правда, в отношении этой возрастной группы качество имеющейся низкое, и этой рекомендации был присвоен слабый уровень.
Рекомендация не делать колоноскопию в качестве первичного скринингового исследования для выявления КРР также имеет слабый уровень и низкое качество доказательной базы. Авторы документа считают, что несмотря на то, что клиническая полезность колоноскопии может соответствовать таковой у гибкой сигмоидоскопии или превышать ее, в настоящее время отсутствуют прямые доказательства ее эффективности по сравнению с другими скрининговыми тестами, особенно, иммунохимическим анализом. В качестве других аргументов против построения стратегии скрининга на основе рутинного проведения колоноскопии они также упоминают недостаточное число гастроэнтерологов в Канаде и большие очереди на это исследование. Тем не менее, в документе сказано, что независимо от возраста заинтересованных в скрининге пациентов медицинские работники должны обсуждать с ними выбор наиболее оптимальной стратегии скрининга, принимая во внимание индивидуальные предпочтения и выбор пациента, а также доступность исследования в конкретной местности.
При этом в соседних США приняты другие подходы к скринингу КРР. Так, несмотря на отсутствие проспективных рандомизированных контролируемых исследований, преимущества колоноскопии здесь считаются очевидными, и основные заинтересованные профессиональные сообщества – Американское онкологическое общество (ACS) и Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США (USPSTF) – рекомендуют проведение этого исследования каждые 10 лет. Кроме того, американские рекомендации, опираясь на результаты Миннесотского исследования, отдают предпочтения ежегодному (а не раз в 2 года) проведению анализов кала. Несмотря на то, что долгосрочная эффективность гибкой сигмоидоскопии пока изучена не до конца, это исследование в значительной мере утратило свою популярность в США в связи со своей способностью выявлять только те злокачественные опухоли, которые локализуются в дистальных отделах толстой кишки.
Следует учитывать, что по данным опросов имеется достаточно большое число взрослых людей, которые категорически не хотят проходить колоноскопию, но считают вполне приемлемым проведение анализов кала. Поэтому эксперты из США полагают, что для высокого охвата скринингом в условиях реальной практики людям следует предоставлять возможность как проведения колоноскопии, так и сдачи анализов, в идеале – высокочувствительного иммунохимического анализа кала. В документах американских профессиональных сообществ делается оговорка, что в рекомендациях о назначении анализов речь идет не о более старых и относительно малоинформативных тестах типа «Гемокульт», а о высокочувствительных современных гваяковых тестах (например, «Гемокульт СЕНСА» или высокочувствительном иммунохимическом анализе. При этом иммунохимический анализ оценивается как более удобный для пациента (и, соответственно, чаще выполняется правильно) и, возможно, имеет более высокую общую точность. Высокочувствительные анализы кала должны рассматриваться как вполне достойная альтернатива колоноскопии, особенно у пациентов, которые не пройдут никакого скрининга, если колоноскопия будет единственным предлагаемым вариантом. Как бы то ни было, наиболее оптимальное исследование для выявления КРР – это то, которое будет выполнено.
.
