О профилактике мукозита полости рта после химиотерапии
Криотерапия полости рта, то есть, охлаждение рта различными холодными предметами, эффективно предотвращает развитие орального мукозита при проведении химиотерапии солидных опухолей с использованием 5-фторурацила (5-ФУ). Также криотерапия может служить профилактикой тяжелого орального мукозита у взрослых пациентов, получающих высокодозную химиотерапию на основе мелфалана перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Об этом говорится в обзоре клинических данных, который был опубликован онлайн в журнале JAMA Oncology. Эта публикация во многом основана на результатах Кохрановского обзора от 2015г.
Как комментируют авторы, оральная криотерапия представляет собой простой, неинвазивный, нетоксичный и экономически эффективный способ профилактики мукозита полости рта. Тем не менее, пока что невозможно однозначно советовать онкологическим пациентам забивать морозилку кубиками льда перед очередной химиотерапией. Существует огромное количество вариантов криотерапии полости рта, и мы пока что не знаем, насколько они равноценны – например, эквивалентно ли сосание кубиков льда использованию дробленого льда или конфет изо льда. Точно так же пока мы не знаем, каковы оптимальные сроки, частота и продолжительность вмешательства, в частности, следует ли прибегать к этому средству ежедневно или несколько раз в день, надо ли начинать перед химиотерапией, во время нее или после лечения. Кроме того, следует иметь в виду, что очень многие пациенты экспериментируют с приготовленным дома льдом, однако мало у кого эта привычка остается надолго. Наконец, надо понимать, что криотерапию нельзя рекомендовать любым пациентам на химиотерапии, поскольку в реальности ее эффект был доказан только для 5-ФУ и мелфалана в контексте трансплантации костного мозга.
Оральным мукозитом страдает до 75% пациентов, которые получают химиотерапию, облучение головы и шеи или таргетную терапию. О оценкам авторов обзора ассоциированные с этим осложнением затраты, обусловленные увеличением потребности в опиоидных анальгетиках, госпитализациях, питании через назогастральный зонд или парентеральном питании, а также возможными перерывами в противоопухолевой терапии, могут составлять более чем 42 000 долларов на пациента.
Считается, что механизм действия криотерапии основан на индукции вазоконстрикции в слизистой оболочке полости рта, в результате чего воздействие на нее химиотерапии уменьшается. Нельзя исключить, что имеют место и какие-то другие механизмы. Исходя из этого механизма действия, очевидно, что она не должна оказывать профилактическое действие в отношении мукозита при лучевой терапии, поскольку, во-первых, она проводится ежедневно в течение 5-7 недель, и, во-вторых, ионизирующее излучение распространяется через ткани, а не через кровеносные сосуды, так что локальная вазоконстрикция не должна приводить в этом контексте ни к каким положительным физиологическим или клиническим эффектам. Действительно, в то время как во многих онкологических учреждениях в США уже сейчас достаточно активно предлагают пациентам криотерапию при химиотерапии (например, в виде рекомендации держать во рту кусочки льда в течение получаса приблизительно во время введения лекарств), считая это эффективным, безопасным и дешевым способом уменьшить тяжесть орального мукозита у некоторых пациентов, в контексте лучевой терапии она не используется.
Для данного обзора исследователи проанализировали 14 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в Соединенных Штатах, Иране, Италии, Турции, Канаде, Дании, Швеции и Китае за период с конца 1980-х по 2013гг. и опубликованных между 1990г. и 17 июня 2015г. В общей сложности 1316 пациентов были рандомизированы в группы криотерапии, которые сравнивались с отсутствием лечения, обычным уходом за полостью рта, другими режимами криотерапии, или местным применением хлоргексидина или лейковорина. В окончательный анализ вошли 1280 пациентов, из которых 60% были мужчинами, а 40% – женщинами. Медиана возраста колебалась от 36 до 63 лет.
Основная проблема с методологией всех этих исследований заключается в том, что проспективное исследование эффективности криотерапии полости рта по понятным причинам не может быть слепым. Эта проблема делает практически невозможным получение достоверной информации по вторичным конечным точкам, многие из которых, в частности, интенсивность болевых ощущений у пациента.
.
