Орофарингеальный рак. Рекомендации ASTRO 2017

Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) выпустило свои первые рекомендации по лечению орофарингеального рака, которые были опубликованы онлайн в журнале Practical Radiation Oncology. Несмотря на то, что в последние 30 лет произошло значительное изменение структуры этих опухолей за счет колоссального увеличения частоты опухолей с положительными результатами определения вируса папилломы человека (ВПЧ), которые имеют более благоприятный прогноз, в новом документе пока нет дифференциации лечения в зависимости от ВПЧ-положительного или ВПЧ-отрицательного статуса опухоли.  Такое решение было принято в связи с тем, что все данные о более благоприятных исходах у пациентов с ВПЧ-положительными опухолями были получены на фоне стандартного лечения, и пока неизвестно, можно ли достичь столь же успешных результатов при применении менее интенсивных схем.

Тем не менее, в новых рекомендациях даются ответы на целый ряд важных для практических врачей вопросов, в частности, когда у пациентов с орофарингеальной сквамозно-клеточной карциномой следует добавлять к радикальной лучевой терапии системную терапию. По мнению членов рабочей группы ASTRO, присоединение системной терапии оправдано у следующих категорий пациентов:

• Пациенты с опухолями IVA-B стадии, которым проводится радикальная лучевая терапия. Таким пациентам рабочая группа рекомендует одновременно назначать высокие дозы цисплатина по интермиттирующей схеме.
• Аналогичные пациенты с опухолями IVA-B стадии, которым проводится радикальная лучевая терапия, чье состояние здоровья, однако, не позволяет назначить им высокие дозы цисплатина. Таким пациентам эксперты ASTRO рекомендуют одновременное назначение цетуксимаба или комбинации карбоплатина и фторурацила.
• Такие пациенты также могут одновременно получать цисплатин в режиме один раз в неделю, однако доказательная база у этой схемы очень ограничена.

Напротив, по мнению рабочей группы, пациентам с орофарингеальной сквамозно-клеточной карциномой IVA-B стадии одновременно с радикальной лучевой терапией не следует назначать цетуксимаб в комбинации с химиотерапией. Кроме того, этой группе пациентов не следует проводить внутриартериальную химиотерапию. 

Пациенты с III стадией (T3N0-), которым проводится радикальная лучевая терапия, также могут одновременно получать системную терапию. В отношении пациентов с орофарингеальной сквамозно-клеточной карциномой T1-T2 N1 стадии позиция рабочей группы заключается в том, что системная терапия в дополнение к радикальной лучевой терапии может рассматриваться у них только при высоком риске местного или регионарного рецидива. В то же время, пациентам с I или II стадией заболевания, которые проходят радикальную лучевую терапию, сопутствующая системная терапия однозначно не нужна. 

Следующий вопрос, который рассматривается в новом документе, это химиолучевая терапия после хирургического лечения. Члены рабочей группы рекомендуют проведение химиолучевой терапии после первичной операции при обнаружении опухолевого роста в краях иссеченного блока, при распространении поражения регионарных лимфоузлов за пределы капсулы узла, или при сочетании этих двух факторов. При этом должны использоваться следующие варианты лечения:

• Одновременное лечение высокими дозами цисплатина по интермиттирующей схеме. Этот вариант подходит для всех таких пациентов независимо от наличия или отсутствия ВПЧ и распространенности экстранодального поражения.
• Одновременное лечение цисплатином в режиме один раз в неделю. Эта схема может назначаться одновременно с послеоперационной лучевой терапией у тех пациентов, которые не рассматриваются как кандидаты на высокие дозы цисплатина. При этом необходимо осознавать ограниченность доказательной базы у этой схемы.
• Только лучевая терапия. Она должна рутинно проводиться у прооперированных пациентов высокого риска, если они не переносят химиолучевую терапию с одновременным применением цисплатина. При этом, если у этих пациентов все же рассматриваются другие варианты системного лечения (не на основе цисплатина), с ними следует подробно обсуждать возможные риски и гипотетические преимущества, поскольку доказательная база у этих опций также очень мала.

Эксперты также выделили несколько сценариев системной терапии, которые, по их мнению, не должны проводиться у получающих послеоперационную лучевую терапию пациентов. К их числу относятся одновременное еженедельное введение карбоплатина, цетуксимаба (как самого по себе, так и в комбинации с химиотерапией), доцетаксела в режиме один раз в неделю или митомицина-C (одного или вместе с блеомицином). Рабочая группа ASTRO также не рекомендует послеоперационную химиотерапию, как отдельно, так и последовательно после лучевой терапии.

У пациентов с факторами промежуточного риска (например, с признаками лимфоваскулярного или периневрального инвазивного роста, с опухолями Т3-4 стадии или с метастазированием в регионарные лимфоузлы) члены рабочей группы также не рекомендуют в рутинном порядке проводить системное лечение. 

В то же время, если у пациента имеется существенный риск локального или регионального рецидива на основании патоморфологических находок, врач может рассмотреть одновременное проведение химиотерапии на основе цисплатина, при условии, что он должным образом обговорит с пациентом ограниченность доказательной базы у этого режима лечения в таких обстоятельствах. Пациенты со стадиями T3 и T4 или N2 и N3 по данным патоморфологического исследования должны получать послеоперационную лучевую терапию В принципе, этот же подход может быть использован и на стадии N1, но также при условии, что пациент знает о слабости имеющихся доказательств. Те же самые принципы применимы и к решению вопроса о послеоперационной лучевой терапии у пациентов с лимфоваскулярной или периневральной инвазией: лечение может быть проведено, если пациент хорошо осведомлен о не очень подтвержденной пока пользе и возможных рисках. Если у пациентов отсутствуют патоморфологические факторы риска, послеоперационная лучевая терапия может рассматриваться только при наличии клинических или хирургических находок, указывающих на существенный риск локального или регионального рецидива. 

Во время работы над рекомендациями члены рабочей группы также активно обсуждали возможное место индукционной химиотерапии при лечении орофарингеальной сквамозно-клеточной карциномы; но тщательно рассмотрев все «за» и «против», эксперты приняли решение не рекомендовать рутинное использование индукционной химиотерапии в этой ситуации.

Следующая часть новых рекомендаций посвящена конкретным схемам лучевой терапии, которые показаны для лечения орофарингеальной сквамозно-клеточной карциномы как совместно с системной терапией, так и без нее:

• Пациенты с III-IV стадией заболевания, у которых был выбран стандартный режим радикальной лучевой терапии с ежедневными сеансами, должны получить дозу 70 Гр в течение 7 недель.
• Области без клинических и радиологических признаков опухолевого поражения, но расцениваемые как имеющие риск микроскопического распространения опухоли, должны облучаться в суммарной дозе около 5 Гр по 2 Гр за сеанс (или в немного более высоких дозах).
• Пациенты с заболеванием IVA-B стадии, которым проводится радикальная лучевая терапия и которые не получают одновременно никакой системной терапии, являются кандидатами на применение режимов лечения с измененным фракционированием дозы. В рамках таких режимов они могут получать ускоренную лучевую терапию или гиперфракционированную лучевую терапию, однако на данный момент существует мало доказательств преимущества одной схемы над другой.
• В тех случаях, когда пациент одновременно получает системную терапию, может использоваться как стандартная лучевая терапия в режиме один раз в сутки, так и ускоренное фракционирование дозы, при условии, что пациент понимает преимущества и недостатки обоих подходов.
• Режимы с измененным фракционированием дозы должны применяться у пациентов с T3 N0-1 стадией заболевания, которые получают радикальную лучевую терапию, но не являются кандидатами для одновременной системной терапии. Они также могут быть рассмотрены у лиц с орофарингеальной сквамозно-клеточной карциномой T1-2 N1 или T2 N0 стадий, которым проводится радикальная лучевая терапия, и у которых имеется высокий риск местных или регионарных рецидивов.

По мнению экспертов ASTRO, адьювантная послеоперационная лучевая терапия должна применяться в зонах с обнаруженным на микропрепарате опухолевым ростом в краях иссеченных тканей или с экстракапсулярным поражением лимфоузлов, при этом они рекомендуют использование разовой дозы 2 Гр при кратности сеансов один раз в день и до достижения суммарной дозы 60-66 Гр.  При этом в тех случаях, когда одновременное системное лечение не проводится, рабочая группа также рекомендует проводить адьювантную лучевую терапию по 2 Гр ежедневно в аналогичных зонах с поражением краев или лимфоузлов с выходом опухоли за пределы капсулы, однако рекомендуемая суммарная доза в этих случаях должна составлять 66 Гр. Впрочем, эта последняя рекомендация носит, по мнению ASTRO, условный характер.

При отсутствии опухолевого роста в краях иссеченного блока и экстракапсулярного поражения лимфоузлов адьювантная лучевая терапия после операции должна быть направлена только на ложе опухоли и на зоны расположения всех удаленных лимфоузлов с обнаруженными отсевами опухоли. Рекомендуемая разовая доза при этом также составляет 2 Гр один раз в сутки, а суммарная доза должна быть не менее 60 Гр.

Наконец, пациентам с раком миндалины T1-T2 стадии при хорошей латерализации процесса и N0-N1 стадии поражения лимфоузлов показана унилатеральная лучевая терапия. Унилатеральная лучевая терапия также может рассматриваться у пациентов с латерализованным (распространение на мягкое небо на <1 см при отсутствии вовлечения языка) раком миндалины T1-T2 N0-N1 стадии при отсутствии клинических или радиологических указаний на экстракапсулярный рост. Однако это решение может также приниматься только при условии, что пациент понимает соотношение потенциальных преимуществ унилатерального лечения и рисков контрлатерального рецидива.

Источник.