Скрининг колоректального рака. Подход основанный на индивидуальном риске
Скрининг должен быть основан на индивидуальном риске
Впервые в рекомендациях говорится, что скрининг колоректального рака не рекомендуется у всех взрослых в возрасте от 50 до 79 лет; вместо этого скрининг должен ограничиваться лицами с повышенным уровнем риска.
Новые рекомендации международной группы экспертов идут вразрез с общепринятой практикой. В настоящее время многие страны рекомендуют проводить регулярный скрининг для всех пожилых людей, а в последнее время некоторые группы даже снизили начальный возраст до 45 лет.
Новые рекомендации были опубликованы 2 октября на сайте журнала BMJ.
По мнению авторов, скрининг следует рекомендовать взрослым с совокупным риском развития рака в 3% или более в течение следующих 15 лет - именно в этом случае баланс между пользой и риском указывает на целесообразность скрининга, утверждают авторы во главе с Лизой Хельсинген (Lise Helsingen), MD, Группа исследований клинической эффективности. Университет Осло в Норвегии.
Скрининг не рекомендуется, если совокупный риск ниже 3%.
Расчет риска (за 15 лет) можно провести с помощью бесплатного онлайн-калькулятора QCancer, как советует рабочая группа. «Оптимальный выбор для каждого человека требует совместного принятия решений», - прокомментировала Хельсинген в электронном письме Medscape Medical News.
Подход, основанный на оценке риска, «все чаще рассматривается как самый подходящий способ обсуждения скрининга рака» и уже используется у пациентов при скрининге рака предстательной железы и легких, пишет Филипп Отье (Philippe Autier), PhD, Международный институт профилактических исследований, Лион, Франция, в сопроводительной редакционной статье.
Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) заявила, что новое руководство не приведет к изменению их рекомендаций по скринингу.
«В настоящее время NCCN продолжает рекомендовать скрининг колоректального рак у лиц со средним риском в возрасте 50-75 лет», - сказала Доун Провензейл (Dawn Provenzale), MD, Онкологический институт Дьюка, Дарем, Северная Каролина, в электронном письме Medscape Medical News. Она является председателем Группы экспертов по созданию рекомендаций NCCN для скрининга колоректального рака.
Провензейл сказала, что NCCN «продолжит мониторинг» персонализированного подхода к скринингу колоректального рака, основанного на оценке риска.
Новые рекомендации основаны на исследовании, которое включает систематический обзор скрининговых исследований, включая новые данные трех рандомизированных исследований однократной сигмоидоскопии.
Результаты этих трех исследований, недавно опубликованные после 15–17 лет наблюдения, послужили толчком для создания нового руководства, которое является частью инициативы BMJ «Быстрые рекомендации». Цель журнала заключается в «ускорении» создания рекомендаций на основании новых данных.
«Могут потребоваться годы, чтобы новые научные данные стало возможно использовать в новых рекомендациях по лечению», - заявляет BMJ на своем сайте.
Провензейл из Онкологического института Дьюка признала, что ее группа NCCN еще не изучила данные исследований сигмоидоскопии, но планирует выполнить это на следующей своей встрече, которая состоится в ноябре/ декабре 2019 года.
Генеральный директор NCCN, Роберт Карлсон (Robert Carlson), MD, парировал идею, что «Быстрые рекомендации» являются единственным средством для быстрого изменения рекомендаций.
«Если в период между запланированными ежегодными обновлениями [рекомендаций NCCN] появляется значимая с научной точки зрения и способная изменить практику информация... NCCN начинает процесс разработки промежуточных обновлений соответствующих рекомендаций ... в течение 2 недель после публикации такой информации», - сообщил он в электронном письме Medscape Medical News.
Новые рекомендации относятся к мужчинам и женщинам, ранее не проходивших скрининг, без симптомов колоректального рака и с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 15 лет.
В новом руководстве индивидуальный совокупный риск рассчитывают с использованием пола, возраста, индекса массы тела, физической активности, семейного анамнеза и наличия заболевания, предрасполагающего к колоректальному раку. Пол как фактор риска появился в результате тщательного изучения данных, так как в двух из трех вышеупомянутых исследований сигмоидоскопии сообщалось о снижении смертности от колоректального рака и заболеваемости при скрининге с помощью сигмоидоскопии у мужчин, но лишь о небольшом снижении смертности или об отсутствии влияния на смертность у женщин (Holme et al [Ann Intern Med. 2018;168:775-82] и Senore и Arrigoni [Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:192-93]).
Подход, основанный на оценке риска, «все чаще рассматривается как самый подходящий способ обсуждения скрининга рака» и уже используется у пациентов при скрининге рака предстательной железы и легких, пишет Филипп Отье (Philippe Autier), PhD, Международный институт профилактических исследований, Лион, Франция, в сопроводительной редакционной статье.
Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) заявила, что новое руководство не приведет к изменению их рекомендаций по скринингу.
«В настоящее время NCCN продолжает рекомендовать скрининг колоректального рак у лиц со средним риском в возрасте 50-75 лет», - сказала Доун Провензейл (Dawn Provenzale), MD, Онкологический институт Дьюка, Дарем, Северная Каролина, в электронном письме Medscape Medical News. Она является председателем Группы экспертов по созданию рекомендаций NCCN для скрининга колоректального рака.
Провензейл сказала, что NCCN «продолжит мониторинг» персонализированного подхода к скринингу колоректального рака, основанного на оценке риска.
Новые рекомендации основаны на исследовании, которое включает систематический обзор скрининговых исследований, включая новые данные трех рандомизированных исследований однократной сигмоидоскопии.
Результаты этих трех исследований, недавно опубликованные после 15–17 лет наблюдения, послужили толчком для создания нового руководства, которое является частью инициативы BMJ «Быстрые рекомендации». Цель журнала заключается в «ускорении» создания рекомендаций на основании новых данных.
«Могут потребоваться годы, чтобы новые научные данные стало возможно использовать в новых рекомендациях по лечению», - заявляет BMJ на своем сайте.
Провензейл из Онкологического института Дьюка признала, что ее группа NCCN еще не изучила данные исследований сигмоидоскопии, но планирует выполнить это на следующей своей встрече, которая состоится в ноябре/ декабре 2019 года.
Генеральный директор NCCN, Роберт Карлсон (Robert Carlson), MD, парировал идею, что «Быстрые рекомендации» являются единственным средством для быстрого изменения рекомендаций.
«Если в период между запланированными ежегодными обновлениями [рекомендаций NCCN] появляется значимая с научной точки зрения и способная изменить практику информация... NCCN начинает процесс разработки промежуточных обновлений соответствующих рекомендаций ... в течение 2 недель после публикации такой информации», - сообщил он в электронном письме Medscape Medical News.
Внимание факторам риска колоректального рака
Новые рекомендации относятся к мужчинам и женщинам, ранее не проходивших скрининг, без симптомов колоректального рака и с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 15 лет.
В новом руководстве индивидуальный совокупный риск рассчитывают с использованием пола, возраста, индекса массы тела, физической активности, семейного анамнеза и наличия заболевания, предрасполагающего к колоректальному раку. Пол как фактор риска появился в результате тщательного изучения данных, так как в двух из трех вышеупомянутых исследований сигмоидоскопии сообщалось о снижении смертности от колоректального рака и заболеваемости при скрининге с помощью сигмоидоскопии у мужчин, но лишь о небольшом снижении смертности или об отсутствии влияния на смертность у женщин (Holme et al [Ann Intern Med. 2018;168:775-82] и Senore и Arrigoni [Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:192-93]).
Большинство руководств по скринингу колоректального рака рекомендуют проводить скрининг у всех людей в возрасте 50 лет и старше, независимо от индивидуального риска. В этом возрасте совокупный риск развития рака кишечника в течение следующих 15 лет составляет от 1% до 7% для «большинства людей», рассматриваемых в новых рекомендациях, говорят авторы.
Варианты скрининга
В новом руководстве были изучены данные и сформулированы рекомендации для четырех вариантов скрининга: иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (СКК) каждый год, СКК каждые 2 года, однократная сигмоидоскопия или однократная колоноскопия.
Для лиц с расчетным 15-летним риском выше 3% группа экспертов предлагает проводить скрининг с помощью любого из четырех указанных выше подходов.
Из-за отсутствия рандомизированных исследований скрининга с помощью СКК и колоноскопии группа по разработке руководства в своем анализе и рекомендациях также использовала результаты микромоделирования.
В целом, была отмечена «существенная неопределенность» в отношении 15-летних преимуществ и вреда скрининга. По словам авторов, все четыре варианта скрининга приводили к сопоставимому снижению смертности от колоректального рака.
Тем не менее, СКК каждые 2 года «может оказывать незначительное влияние или вообще не влиять» на заболеваемость раком в течение 15 лет, но СКК каждый год, а также сигмоидоскопия и колоноскопия могут снизить заболеваемость раком, отмечают они.
Величина преимущества зависит от индивидуального риска, добавляют авторы.
Авторы отмечают, что серьезные желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые нежелательные эффекты, вызванные скринингом, «редки».
Авторы руководства и автор редакционной статьи согласны с тем, что рекомендации для скрининга основаны на «слабых» данных. «Мы не можем дать строгие рекомендации для скрининга», - резюмировала Хельсинген.
В своей редакционной статье Отье отмечает, что персонализированный подход «резко контрастирует» с традиционными подходами к скринингу колоректального рака. Он говорит, что учреждения, как правило, рекомендуют всем проходить скрининг, так как это не угрожает здоровью.
«Что действительно важно, так это использование, и, чтобы достичь максимального использования, программы, как правило, преувеличивают преимущества скрининга и преуменьшают любые нежелательные последствия», - пишет Отье.
Персонализированный подход имеет много преимуществ, говорит Отье. Например, уделение особого внимания лицам с высоким риском может оптимизировать эффективность скрининга.
Группа по разработке рекомендаций для скрининга колоректального рака подчеркнула, что все приглашенные на скрининг должны иметь возможность принять или отклонить это приглашение на основании преимуществ и риска, которые лично они могут ожидать от скрининга.
Новая группа была собрана MAGIC, некоммерческой инициативой по разработке рекомендаций, в сотрудничестве с BMJ. Членами группы экспертов были пациенты, клиницисты, специалисты по информационному наполнению и специалист по методологии. Международная группа состояла из представителей Норвегии, США, Швейцарии, Канады, Саудовской Аравии, Великобритании и Нидерландов. Другие Быстрые рекомендации включали скрининг рака предстательной железы, кортикостероиды при ангине и кислородную терапию при острых заболеваниях.
Хельсинген, Отье, Карлсон и Провензейл ообщили об отсутствии значимых финансовых отношений.
