Доказательная медицина о профилактике суицидов
Несмотря на то, что в течение последнего десятилетия научной работы в области профилактики самоубийств так и не было показано преимущество какой-то определенной профилактической стратегии перед остальными, авторы нового систематического обзора в целом пришли к обнадеживающим выводам о том, что некоторые отдельные стратегии, например, ограничение доступности методов с высокой вероятностью летальности и некоторые фармакологические вмешательства, эффективны. Как комментируют выполнившие этот обзор израильские специалисты, в квесте по поиску наиболее эффективных методов профилактики суицидов пока нет явных победителей, и теперь необходимо изучение комбинаций доказавших свою эффективность стратегий на индивидуальном и популяционном уровне с использованием надежной методологии.
Обзор был опубликован в выпуске журнала Lancet Psychiatry за июль 2016г. Обсуждаемая работа представляла собой попытку привести к более современному уровню данные крупного анализа эффективности различных стратегий профилактики суицидов, которые был опубликован в 2005г. в журнале JAMA. Авторы сосредоточили свое внимание на 164 релевантных исследованиях, в которых первичными конечными точками были самоубийства, суицидальные попытки или суицидальные идеи, и с их помощью оценивались семь наиболее часто используемых вмешательств по профилактике суицида: массовое образование и физическое воспитание, стратегии, связанные со средствами массовой информации, скрининг, ограничение доступности средств совершения суицида, лечение и поддержка через интернет или с помощью горячих линий. Среди вошедших в анализ работ было 23 систематических обзора, 12 мета-анализов, 40 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), 67 когортных исследований и 22 экологических или популяционных работы.
Исследователи обнаружили, что ограничение доступности летальных средств совершения самоубийства было эффективным. Например, ограничение доступа к анальгетикам было связано с 43% снижением частоту суицидов. Кроме того, эффективными также оказались разные способы блокирования доступа к популярным местам совершения самоубийств, таким как мосты: они ассоциировались с 86% снижением частоты суицидов. Авторы пишут, что ограничения доступа к летальным методам имеет убедительную доказательную базу, и что частота перехода суицидента на другие, более доступные варианты, по-видимому, невелика. Тем не менее, ограничение доступности огнестрельного оружия дает смешанные результаты. Целых 30 исследований, в которых ограничение доступа к огнестрельному оружию изучалось как средство снижения частоты суицидов, продемонстрировали, что наличие в доме такого оружия увеличивает отношение шансов (ОШ) для суицида с его помощью до 3,24. Во же время, имеющихся данных недостаточно, чтобы утверждать, что ограничение на огнестрельное оружие приводит к снижению числа самоубийств в целом. Отдельные исследования из США показали, что такие ограничения помогают снизить частоту самоубийств в определенных популяциях, например, у людей с тяжелыми психическими нарушениями.
Кроме того, имеющиеся научные данные подтверждают целесообразность применения с целью снижения риска самоубийства у взрослых фармакотерапии антидепрессантами.
Несмотря на то, что препараты этого класса ассоциируются с повышением частоты суицидальных мыслей у детей, по-видимому их польза с точки зрения предотвращения суицидов перевешивает эти риски. Учитывая повышенный риск суицида при нелеченной депрессии и отсутствие доказательств того, что этот риск возрастает на фоне фармакотерапии, по мнению авторов, на данном этапе развития знаний нет причин избегать начала и продолжения фармакотерапии депрессии у детей и подростков. Также существуют данные, показывающие снижение суицидального риска на фоне приема клозапина у пациентов с психозом и при применении лития у людей с аффективными расстройствами.
Исследования также продемонстрировали эффективность таких вариантов психотерапии, как когнитивная и диалектическая бихевиоральная терапия, и, хотя в анализе от 2005г. в отношении эффективности такой поддержки после суицидальных попыток были отмечены смешанные результаты, более новые данные подтверждают их целесообразность. По мнению авторов, психологическое сопровождение является убедительно доказанным методом и должно включаться во все национальные стратегии профилактики самоубийств. Данные об ассоциациях между доступностью служб психического здоровья и более низкой частотой суицидов указывают на необходимость предоставления такой помощи в рамках национальных профилактических программ.
Несмотря на то, что в анализе 2005г. у школьных профилактических программ не было обнаружено убедительной доказательной базы, качество этих программ, по всей видимости, за последнее десятилетие значительно возросло, так что теперь имеются данные о том, что такие программы связаны с достоверным снижением частоты суицидальных попыток (ОШ, 0,45; P=0,014) и суицидальных настроений (ОШ, 0,5; P=0,025).
Напротив, для вмешательств на базе семей и местных сообществ не было показано эффективности в отношении профилактики самоубийств у лиц с тяжелой психической патологией; тем не менее, такие вмешательства помогают увеличить осведомленность о приемлемости лечения для пациентов.
Кроме того, имеются доказательства того, что скрининг пожилых людей в отношении депрессии и их последующее наблюдение на уровне общины также может быть эффективен с точки зрения снижения суицидального риска. Тем не менее, эффективности профилактики суицида скрининга на уровне первичной медицинской помощи пока что показать не удалось. Как пишут авторы статьи, имеющихся данных о потенциальной пользе недостаточно, чтобы оправдать затраты на дорогостоящие скрининговые процедуры даже для популяций высокого риска.
В заключение, авторы пишут, что основным ограничением при анализе эффективности профилактических вмешательств является малое количество РКИ в этой области. Они призывают в будущем проводить больше исследований этого типа, а также изучать потенциальную пользу комбинаций различных доказавших свою эффективность подходов, а также роль таких вмешательств в специфических популяциях, таких как психиатрические пациенты, дети, пожилые люди и этнические меньшинства.
.
