Туберкулез. Рекомендации по диагностике и лечению 2017
Две крупные профессиональные ассоциации – Американское торакальное общество и Американское общество инфекционных заболеваний – совместно с Центром по контролю заболеваемости и профилактике США (CDC) выпустили новую версию клинических рекомендаций по туберкулезной инфекции. Предыдущая версия этого руководства вышла в свет 17 лет назад, и с тех пор был разработан целый ряд новых методов диагностики туберкулеза, в том числе, основанных на высвобождении гамма-интерферона и молекулярной диагностике. Новый документ, который был опубликован онлайн в журнале Clinical Infectious Diseases, рекомендует врачам пользоваться этими новыми методами при обследовании пациентов с предполагаемым активным или латентным туберкулезом.
В обновленном руководстве предлагается структурированный подход к диагностике, охватывающих как скрининг на предмет латентного туберкулеза у пациентов из группы риска развития этой инфекции, так и обследование пациентов с клиническими признаками и симптомами заболевания. При создании документа использовалась система GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, «Разработка, оценка и экспертиза степени обоснованности клинических рекомендаций»), с помощью которой в общей сложности были сформулированы 23 рекомендации, которые, как уже было сказано выше, касались диагностики латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и легочных и внелегочных форм туберкулеза.
Целью обследования людей с подозрением на латентную туберкулезную инфекцию является обеспечение их при возникновении такой необходимости профилактическим лечением. Группы высокого риска включают в себя мигрантов из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, лиц, проживающих в условиях высокого риска, например, в тюрьмах, и персонал таких учреждений, сотрудников микобактериологических лабораторий и людей, которые контактировали с заболевшими (например, дома).
У лиц с подозреваемой латентной туберкулезной инфекцией, которые имеют низкий или промежуточный риск прогрессирования инфекции и получили вакцинацию БЦЖ, авторы документа рекомендуют использовать при диагностическом обследовании именно новые анализы, основанные на высвобождении гамма-интерферона, а не стандартные кожные пробы. Тесты на основе высвобождения интерферона предпочтительнее, поскольку их проведение укладывается в один визит, и при этом их специфичность и чувствительность у вакцинированных против туберкулеза людей такая же, как и у кожных проб, или даже выше. Тем не менее, эти новые тесты недешевы, и их сложно интерпретировать, они требуют венепункции и, кроме того, у тех, кто не был вакцинирован БЦЖ, их точность такая же, как и у кожных проб. Поэтому авторы пишут, что кожные пробы остаются приемлемой альтернативой, особенно в тех ситуациях, когда новые анализы недоступны или слишком дороги.
При этом в руководстве не рекомендуется обследование лиц с низким риском наличия инфекции и прогрессирования заболевания, поскольку у них риски химиопрофилактики изониазидом могут превышать потенциальную пользу. Несмотря на это, обследование часто проводится при зачислении в школу, в рамках медосмотров на производстве и в других организованных условиях. Это приводит к многочисленным ложноположительным результатам, ненужному лечению и, вследствие этого, неоправданному риску гепатотоксичности, который увеличивается с возрастом.
Если диагноз латентной туберкулезной инфекции будет установлен, профилактическое лечение изониазидом может снизить частоту заболеваемости клинически манифестным туберкулезом у пациентов с высоким риском. Без такого лечения у лиц с ЛТБИ риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 4-6%.
Следует понимать, что и тесты на основе высвобождения гамма-интерферона, и кожные пробы могут выявить инфекцию, но с их помощью невозможно отличить активный туберкулез от латентного. Поэтому прежде чем начинать лечить ЛТБИ, необходимо в первую очередь исключить активный туберкулез: обычно для этого пациента подробно опрашивают на предмет таких симптомов, как лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела и кашель, а также выполняют рентгенографию органов грудной клетки и анализ мокроты.
Если у пациента имеются признаки активного туберкулеза, ему требуется, помимо микроскопии мокроты, проведение культуральных исследований и молекулярной диагностики, особенно если он относится к одной из групп повышенного риска, например, имеет ВИЧ или проживает совместно с больным туберкулезом.
В лечении пациентов с подтвержденным туберкулезом обязательно должны принимать участие специалисты по инфекционным заболеваниям и/или пульмонологии, а также местные органы здравоохранения.
На данный момент туберкулез является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире: по оценкам Всемирной организации здравоохранения в 2014г. было зарегистрировано 8,6 миллионов новых случаев, а смертность достигла 1,5 миллионов. При этом уже приблизительно 20 лет мир имеет дело с проблемой резистентных штаммов туберкулеза. В США частота регистрации новых случаев туберкулеза снижается, но тем не менее, в 2014г. она составила 9412 случая активного туберкулеза, и 11 миллионов человек по оценкам имеют ЛТБИ. Авторы документа пишут, что без современной диагностики и лечения ЛТБИ в этой группе населения неизбежно будут регистрироваться новые случаи, так что она должна быть в центре мероприятий по контролю и элиминации туберкулезной инфекции.
.
