COVID-19. О защите медперсонала первичного звена
По мере того, как мы вновь открываем наши кабинеты, мы сталкиваемся с проблемой определения лучшего способа обеспечить безопасность - защитить себя, свой персонал и наших пациентов. Американское общество специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America, IDSA) недавно выпустило основанное на научных данных руководство, которое поможет клиницистам разработать разумный подход к этому вопросу, и это руководство, наряду с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), должно позволить нам безопасно работать дальше.
В этом статье мы разберем отдельные детали рекомендаций IDSA и CDC, которые могут быть полезны в отделениях первичной медицинской помощи.
Многие врачи спрашивают, должен ли врач использовать маску при осмотре пациентов без COVID-19 в кабинете, и если да, то какого типа.
Руководство IDSA гласит, что использование маски крайне важно для снижения риска заражения медицинских работников COVID-19. Данные получены из ряда источников, в том числе из ретроспективного исследования, проведенного Университетом г. Ухань (Китай), в ходе которого были обследованы две группы медицинских работников во время вспышки. Первая группа носила маски N95 и часто мыла руки, в то время как вторая группа не носила маски и реже мыла руки.
В группе, которая предпринимала более активные действия для своей защиты, ни один из 493 сотрудников не заразился COVID-19, по сравнению с 10 из 213 сотрудников в другой группе. В группе, которая носила маски, отмечалось снижение уровня инфицирования, несмотря на тот факт, что в этой группе было на 733% больше контактов с пациентами, зараженными COVID-19.
Дополнительные данные были получены в , проведенном в больницах в Гонконге во время вспышки SARS-CoV в 2003 году. Это исследование показало, что ношение маски было самым значимым вмешательством для снижения риска инфекции, затем - переодевание, а затем мытье рук. Эти результаты ясно показывают, что маска обязательна для всех медицинских работников, которые могут лечить пациентов с возможным COVID-19. []
В руководстве также рассматриваются данные относительно использования хирургических масок по сравнению с масками N95.
Изучив косвенные данные для эпидемии SARS-CoV, IDSA обнаружило, что ношение любой маски - хирургической или N95 - приводило к значительному снижению риска развития инфекции. В этом систематическом обзоре пяти наблюдательных исследований среди медицинского персонала, для сотрудников, носивших хирургические маски, отношение шансов развития инфекции составляло 0,13 (95% , 0,03-0,62), а для тех, кто носил маски N95, отношение шансов составляло 0,12 (95% ДИ, 0,06 - 0,26). []
Не было отмечено разницы между снижением риска для сотрудников, кто носил хирургические маски и маски N95, соответственно. Группа по разработке руководства IDSA рекомендовала «чтобы медицинские работники, осуществляющие лечение пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19, использовали хирургическую маску или респиратор N95 ... как часть соответствующего СИЗ».
В связи с отсутствием статистически значимой разницы в результатах между теми, кто использует хирургические маски, и теми, кто использует респираторы N95, а в руководстве IDSA говорится, что любой тип маски считается подходящим при лечении пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19, по нашему мнению, использование хирургических масок вместо N95 достаточно при выполнении процедур с низким риском. Такие мероприятия включают осмотр в кабинете врача пациентов, которые не имеют высокой вероятности инфицирования COVID-19.
Рекомендация IDSA также обсуждает всеобщее использование масок, определяемое как ношение масок пациентами и врачами.
Рекомендация подтверждается результатами исследования, в котором всеобщее ношение масок использовалось для предотвращения распространения H1N1 во время вспышки 2009 года. В этом исследовании среди медицинских работников и пациентов, носивших маски и контактировавших с больными H1N1, заразились только 0,48% из 836 человек. В том же исследовании отсутствие маски и у медицинского работника, и у пациента увеличивало риск заражения. Кроме того, в проспективном исследовании пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток всеобщее ношение масок приводило к снижению частоты инфицирования с 10,3% до 4,4%. [,]
Руководство IDSA гласит: «Могут быть некоторые, хотя и недостаточно определенные, преимущества всеобщего использования масок при отсутствии ограничений ресурсов. Однако преимущества всеобщего ношения хирургических масок следует сопоставить с риском увеличения скорости истощения запасов СИЗ и с учетом контекста фоновой распространенности COVID-19 среди бессимптомных (или с минимальными симптомами) медицинских работников и посетителей».
В руководстве CDC говорится следующее: «Продолжающаяся передача инфекции в сообществе увеличила число людей, потенциально контактировавших с возбудителем и заразившихся SARS-CoV-2. Скрининг лихорадки и симптомов оказались относительно неэффективными для выявления всех инфицированных людей, включая медицинских работников. Скрининг симптомов также не позволяет идентифицировать инфицированных, но в остальном бессимптомных людей или лиц в продромальном периоде, необходимы дополнительные вмешательства для ограничения попадания нераспознанного SARS-CoV-2 у этих лиц в медицинские учреждения. В рамках агрессивных мер контроля источников инфекции медицинские учреждения должны рассмотреть возможность внедрения политики, требующей от всех, кто входит в учреждение, носить тканевую маску для лица (если пациент может это переносить) во время пребывания в здании, независимо от наличия симптомов».
По нашему мнению и основываясь на рекомендациях CDC и IDSA, необходимо, чтобы как врачи, так и пациенты носили маски, когда пациентов осматривают в кабинете врача, если это возможно. Многие лечебные учреждения ввели политику, которая гласит: если пациент отказывается носить маску во время посещения врача, то его не будут осматривать.
Многие врачи не уверены, нужно ли использовать защиту глаз при осмотре бессимптомных пациентов. IDSA признает, что ни в одном из исследований не проводилась критическая оценка защиты глаз, но общество также признает, что «подходящие средства индивидуальной защиты включают, помимо маски или респиратора, средства защиты глаз, спецодежду и перчатки».
CDC рекомендует медицинским работникам в районах с умеренной или высокой распространенностью COVID-19 носить защитные очки в дополнение к маскам для лица, поскольку они с большей вероятностью будут контактировать с бессимптомными лицами с COVID-19.
Спецодежда и перчатки рекомендуются как часть средств индивидуальной защиты при работе с пациентами, инфицированными COVID-19.
Руководство IDSA содержит четкие рекомендации, но не приводит доказательств в пользу ношения или не ношения перчаток. Кроме того, в руководстве утверждается, что недостаточно данных для рекомендации надевать двойные перчатки: верхняя перчатка используется для снятия спецодежды, а внутренняя перчатка выбрасывается уже после того, как спецодежда снята.
CDC не дает рекомендаций по рутинному использованию перчаток при работе с пациентами, у которых нет COVID-19, даже в областях, где возможно контакт с бессимптомными лицами с COVID-19, и рекомендует использовать стандартные меры предосторожности, в частности, соблюдение гигиены рук до и после контакта с пациентом.
При осмотре пациентов с COVID-19 следует носить маски N95, защитные очки или лицевые щитки, спецодежду и перчатки, соблюдая гигиену рук до и после осмотра пациентов. Для кабинетов, в которых осматривают пациентов без подозрений на наличие COVID-19, руководство IDSA разъясняет, что нет статистической разницы в риске инфицирования при использовании хирургических масок по сравнению с респираторами N95.
В соответствии с рекомендациями CDC, медицинские работники должны использовать защиту глаз в дополнение к маскам для лица, а пациенты также должны носить маски. Необходимо рутинное соблюдение гигиены рук до и после всех контактов с пациентом.
При использовании этих подходов можно безопасно открывать врачебные кабинеты и осматривать пациентов.
В этом статье мы разберем отдельные детали рекомендаций IDSA и CDC, которые могут быть полезны в отделениях первичной медицинской помощи.
Защитные маски для лица
Многие врачи спрашивают, должен ли врач использовать маску при осмотре пациентов без COVID-19 в кабинете, и если да, то какого типа.
Руководство IDSA гласит, что использование маски крайне важно для снижения риска заражения медицинских работников COVID-19. Данные получены из ряда источников, в том числе из ретроспективного исследования, проведенного Университетом г. Ухань (Китай), в ходе которого были обследованы две группы медицинских работников во время вспышки. Первая группа носила маски N95 и часто мыла руки, в то время как вторая группа не носила маски и реже мыла руки.
В группе, которая предпринимала более активные действия для своей защиты, ни один из 493 сотрудников не заразился COVID-19, по сравнению с 10 из 213 сотрудников в другой группе. В группе, которая носила маски, отмечалось снижение уровня инфицирования, несмотря на тот факт, что в этой группе было на 733% больше контактов с пациентами, зараженными COVID-19.
Дополнительные данные были получены в , проведенном в больницах в Гонконге во время вспышки SARS-CoV в 2003 году. Это исследование показало, что ношение маски было самым значимым вмешательством для снижения риска инфекции, затем - переодевание, а затем мытье рук. Эти результаты ясно показывают, что маска обязательна для всех медицинских работников, которые могут лечить пациентов с возможным COVID-19. []
В руководстве также рассматриваются данные относительно использования хирургических масок по сравнению с масками N95.
Изучив косвенные данные для эпидемии SARS-CoV, IDSA обнаружило, что ношение любой маски - хирургической или N95 - приводило к значительному снижению риска развития инфекции. В этом систематическом обзоре пяти наблюдательных исследований среди медицинского персонала, для сотрудников, носивших хирургические маски, отношение шансов развития инфекции составляло 0,13 (95% , 0,03-0,62), а для тех, кто носил маски N95, отношение шансов составляло 0,12 (95% ДИ, 0,06 - 0,26). []
Не было отмечено разницы между снижением риска для сотрудников, кто носил хирургические маски и маски N95, соответственно. Группа по разработке руководства IDSA рекомендовала «чтобы медицинские работники, осуществляющие лечение пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19, использовали хирургическую маску или респиратор N95 ... как часть соответствующего СИЗ».
В связи с отсутствием статистически значимой разницы в результатах между теми, кто использует хирургические маски, и теми, кто использует респираторы N95, а в руководстве IDSA говорится, что любой тип маски считается подходящим при лечении пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19, по нашему мнению, использование хирургических масок вместо N95 достаточно при выполнении процедур с низким риском. Такие мероприятия включают осмотр в кабинете врача пациентов, которые не имеют высокой вероятности инфицирования COVID-19.
Рекомендация IDSA также обсуждает всеобщее использование масок, определяемое как ношение масок пациентами и врачами.
Рекомендация подтверждается результатами исследования, в котором всеобщее ношение масок использовалось для предотвращения распространения H1N1 во время вспышки 2009 года. В этом исследовании среди медицинских работников и пациентов, носивших маски и контактировавших с больными H1N1, заразились только 0,48% из 836 человек. В том же исследовании отсутствие маски и у медицинского работника, и у пациента увеличивало риск заражения. Кроме того, в проспективном исследовании пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток всеобщее ношение масок приводило к снижению частоты инфицирования с 10,3% до 4,4%. [,]
Руководство IDSA гласит: «Могут быть некоторые, хотя и недостаточно определенные, преимущества всеобщего использования масок при отсутствии ограничений ресурсов. Однако преимущества всеобщего ношения хирургических масок следует сопоставить с риском увеличения скорости истощения запасов СИЗ и с учетом контекста фоновой распространенности COVID-19 среди бессимптомных (или с минимальными симптомами) медицинских работников и посетителей».
В руководстве CDC говорится следующее: «Продолжающаяся передача инфекции в сообществе увеличила число людей, потенциально контактировавших с возбудителем и заразившихся SARS-CoV-2. Скрининг лихорадки и симптомов оказались относительно неэффективными для выявления всех инфицированных людей, включая медицинских работников. Скрининг симптомов также не позволяет идентифицировать инфицированных, но в остальном бессимптомных людей или лиц в продромальном периоде, необходимы дополнительные вмешательства для ограничения попадания нераспознанного SARS-CoV-2 у этих лиц в медицинские учреждения. В рамках агрессивных мер контроля источников инфекции медицинские учреждения должны рассмотреть возможность внедрения политики, требующей от всех, кто входит в учреждение, носить тканевую маску для лица (если пациент может это переносить) во время пребывания в здании, независимо от наличия симптомов».
По нашему мнению и основываясь на рекомендациях CDC и IDSA, необходимо, чтобы как врачи, так и пациенты носили маски, когда пациентов осматривают в кабинете врача, если это возможно. Многие лечебные учреждения ввели политику, которая гласит: если пациент отказывается носить маску во время посещения врача, то его не будут осматривать.
Защита глаз
Многие врачи не уверены, нужно ли использовать защиту глаз при осмотре бессимптомных пациентов. IDSA признает, что ни в одном из исследований не проводилась критическая оценка защиты глаз, но общество также признает, что «подходящие средства индивидуальной защиты включают, помимо маски или респиратора, средства защиты глаз, спецодежду и перчатки».
CDC рекомендует медицинским работникам в районах с умеренной или высокой распространенностью COVID-19 носить защитные очки в дополнение к маскам для лица, поскольку они с большей вероятностью будут контактировать с бессимптомными лицами с COVID-19.
Спецодежда и перчатки
Спецодежда и перчатки рекомендуются как часть средств индивидуальной защиты при работе с пациентами, инфицированными COVID-19.
Руководство IDSA содержит четкие рекомендации, но не приводит доказательств в пользу ношения или не ношения перчаток. Кроме того, в руководстве утверждается, что недостаточно данных для рекомендации надевать двойные перчатки: верхняя перчатка используется для снятия спецодежды, а внутренняя перчатка выбрасывается уже после того, как спецодежда снята.
CDC не дает рекомендаций по рутинному использованию перчаток при работе с пациентами, у которых нет COVID-19, даже в областях, где возможно контакт с бессимптомными лицами с COVID-19, и рекомендует использовать стандартные меры предосторожности, в частности, соблюдение гигиены рук до и после контакта с пациентом.
Общий итог
При осмотре пациентов с COVID-19 следует носить маски N95, защитные очки или лицевые щитки, спецодежду и перчатки, соблюдая гигиену рук до и после осмотра пациентов. Для кабинетов, в которых осматривают пациентов без подозрений на наличие COVID-19, руководство IDSA разъясняет, что нет статистической разницы в риске инфицирования при использовании хирургических масок по сравнению с респираторами N95.
В соответствии с рекомендациями CDC, медицинские работники должны использовать защиту глаз в дополнение к маскам для лица, а пациенты также должны носить маски. Необходимо рутинное соблюдение гигиены рук до и после всех контактов с пациентом.
При использовании этих подходов можно безопасно открывать врачебные кабинеты и осматривать пациентов.
