Рекомендации ААР по апноэ недоношенных

Американская педиатрическая академия (AAP) выпустила новые клинические рекомендации по апноэ у недоношенных младенцев. Этот документ был опубликован онлайн в журнале Pediatrics. Его появление было вызвано отсутствием единых стандартов даже в отношении самого определения апноэ недоношенных, а также отсутствием консенсуса в отношении клинической значимости этих эпизодов апноэ, что приводило к значительной вариабельности принятой в различных учреждениях практики.  

Новые рекомендации охватывают определение, эпидемиологию и лечение апноэ новорожденных, а также рекомендации по выписке недоношенных детей, у которых были диагностированы повторные эпизоды апноэ. По данным AAP, апноэ недоношенных отражает незрелость контроля функции дыхания и у младенцев, рожденных на сроке ≥28 недель гестации, разрешается обычно к 36-37 неделям. Несмотря на то, что апноэ недоношенных относится к наиболее частым диагнозам в отделениях интенсивной терапии недоношенных, на данный момент неизвестно, вредны ли для недоношенных детей повторные эпизоды апноэ, брадикардии и гипоксемии.

Несмотря на то, что обычно апноэ недоношенных определяется как внезапное прекращение дыхания, которое длится не менее 20 секунд, у младенцев, родившихся на сроке менее 37 недель, это явление часто включает в себя и более короткие паузы, которые сопровождаются брадикардией или снижением сатурации кислорода. 

Большинство эпизодов апноэ имеют смешанный механизм, когда обструкция дыхательных путей приводит к центральному апноэ, и наоборот.

Анализ доступной информации указывает, что доля младенцев с апноэ достоверно снижается по мере увеличения гестационного возраста, особенно после 30 недель беременности. Эта взаимосвязь имеет важное значение с точки зрения определения показаний для нахождения ребенка в отделении интенсивной терапии, поскольку младенцы, рожденные до 35 недель гестации, обычно нуждаются после рождения в кардиореспираторном мониторинге из-за риска апноэ. Более того, у детей, рожденных на сроке менее 28 недель, эпизоды апноэ могут сохраняться до предполагаемой даты родов при доношенной беременности и даже дольше.

У большинства детей аноэ новорожденных имеет типичное течение, когда наиболее тяжелые эпизоды, которые требуют вмешательства, разрешаются первыми. Наиболее долго сохраняются и последними исчезают изолированные, спонтанно прекращающиеся эпизоды брадикардии, клиническое значение которых остается неясным.

Принятая практика мониторинга в отношении апноэ, особенно, длительность непрерывной пульсоксиметрии, сильно различается в различных отделениях интенсивной терапии новорожденных.  Имеются данные о наличии взаимосвязи между более поздним прекращением пульсоксиметрии и более старшим возрастом ребенка, в котором в последний раз фиксируется апноэ, и большей длительностью госпитализации, что наводит на мысль, что пульсоксиметрия является более чувствительной методикой, которая способна выявлять те явления, которые не фиксируются при других вариантах кардиореспираторного мониторинга.

Основанный на импедансе метод мониторинга, при котором регистрируются небольшие изменения электрического импеданса, происходящие, когда воздух входит в легкие и покидает их, а также когда меняется объем крови в грудной клетке, сопряжен со значительным числом артефактов из-за движения ребенка и работы его сердца. Также он не может выявить апноэ с обструктивным механизмом развития, так что использование этой методики может вводить персонал в заблуждение.

По имеющейся на данный момент информации, после выписки ребенка с разрешившимся апноэ новорожденных рутинное проведение мониторинга в домашних условиях не требуется, хотя оно может быть назначено отдельным подгруппам недоношенных детей с длительным, рецидивирующим или очень выраженным апноэ. Если такой мониторинг все же назначается, его можно прекратить у большинства детей по достижении гестационного возраста 43 недели (при отсчете от даты последней менструации), если его продолжения не требуют какие-либо другие значимые медицинские проблемы.

Возможности фармакотерапии апноэ включают использование метилксантинов, а именно, теофиллина и кофеина, которые могут снижать у младенцев с апноэ новорожденных частоту таких эпизодов. Из этих двух препаратов более предпочтительным является цитрат кофеина, поскольку он обладает длительным периодом полувыведения, хорошо переносится и не требует мониторинга уровня препарата в крови. Несмотря на то, что конкретные сроки прекращения лечения ксантинами ни в каких исследованиях не изучались, в документе указано, что следует стремиться к их своевременной отмене, чтобы не избежать ненужного продления госпитализации. Возможным вариантом тактики здесь может быть пробная отмена препарата после периода отсутствия апноэ у ребенка.

Помимо медикаментозной терапии, в документе указано, что частоту и тяжесть апноэ у недоношенных детей может также уменьшать CPAP-терапия (создание постоянного положительного давления в дыхательных путях) через назальную маску с давлением 4-6 см водного столба.

В новых рекомендациях подчеркиваются также следующие клинические аспекты:

• Гастроэзофагеальный рефлюкс не ассоциируется с апноэ новорожденных, поэтому лечение этого состояния не приводит к снижению частоты эпизодов апноэ.

• Выписка ребенка не должна задерживаться из-за обнаружения коротких изолированных эпизодов брадикардии, которые проходят самостоятельно, а также из-за эпизодов, которые связаны с кормлением и проходят перерыве в кормлении, поскольку и то, и другое часто встречается у недоношенных детей в периоде выздоровления. 
  

  Интервал между родами и риск недоношенности

  Женщинам следует рекомендовать увеличение интервалов между б...

• Обычно для оценки готовности младенца к выписке используется критерий отсутствия апноэ в течение 5-7 дней, однако, у детей, которые родились на сроке менее 26 недель гестации, может быть выбрана большая длительность этого периода, в зависимости от характера и тяжести наблюдавшегося апноэ.

• Клинически неподозреваемыми явлениями с неизвестной значимостью считаются эпизоды, которые выявляются ретроспективно при анализе архивных данных с монитора. По мнению экспертов AAP, они не являются предикторами последующих исходов, в том числе, рецидивирующего клинического апноэ и синдрома внезапной младенческой смерти.

Авторы документа призывают отделения интенсивной терапии новорожденных разрабатывать с целью обеспечения единообразия и стабильности качества работы свои собственные протоколы выявления, лечения и определения готовности к выписке для эпизодов апноэ, брадикардии и десатурации.

Источник.