Рекомендации USPSTF по грудному вскармливанию 2016

В обновленных рекомендациях по грудному вскармливанию Рабочей группы по профилактике США (USPSTF), как и в предыдущих версиях документа, предлагаются поддерживающие вмешательства для намеренных кормить грудью женщин, как во время беременности, так и после родов.  В документе сказано, что имеется достаточно доказательств, чтобы утверждать, что вмешательства по поддержке грудного вскармливания увеличивают продолжительность и частоту грудного вскармливания, включая эксклюзивное грудное вскармливание. Более того, мы располагаем достаточной доказательной базой, чтобы считать возможные риски вмешательств по поддержке грудного вскармливания низкими даже при самом худшем раскладе: это основано на самой природе вмешательства, низкой вероятности серьезных негативных последствий и доступных данных исследований, в которых вредные эффекты наблюдались редко. Тем не менее, эксперты USPSTF говорят, что две частых рекомендации по поддержке грудного вскармливания – избегать использования пустышек и кормления ребенка чем-либо помимо грудного молока – могут быть связаны с потенциальными рисками при проведении других мероприятий на уровне первичного звена. 

Новый документ был опубликован в выпуске журнала JAMA от 25 октября 2016г., он замещает собой предыдущую версию от 2008г. Рекомендации по проведению поддерживающих вмешательств в нем присвоен уровень "B".

Стратегии вмешательства на индивидуальном уровне могут включать в себя индивидуальную профессиональную поддержку от медицинских работников и специалистов по грудному вскармливанию; индивидуальную поддержку других матерей и формальные образовательные программы, при этом все эти способы поддержки не исключают друг друга. В некоторых случаях вмешательства могут включать в себя предоставление женщинам образовательных материалов, бюстгальтеров для кормящих матерей и молокоотсосов. Медицинские работники и специалисты по грудному вскармливанию могут оказывать психологическую поддержку, а также предоставлять практическую помощь при грудном вскармливании, например, помочь женщине занять удобную позицию или приложить младенца к груди.

С целью создания данного документа авторский коллектив проанализировал 52 исследования вмешательств в условиях первичного здравоохранения, из которых в 43 работах изучались вмешательства на индивидуальном уровне. Результаты этого обзора литературы опубликованы совместно с текстом рекомендаций в том же выпуске журнала. Результаты отдельных работ были довольно изменчивы, однако в целом можно было сделать вывод, что поддержка грудного вскармливания и обучение женщин по сравнению с обычной медицинской помощью ассоциируются с более высокой вероятностью любого грудного вскармливания или исключительно грудного вскармливания как в возрасте ребенка менее 3 месяцев, так и между 3 и 6 месяцами. Объединенные оценки показали наличие положительных ассоциаций с любым грудным вскармливанием детей младше 3 месяцев (отношение рисков [ОР], 1,07; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,03 - 1,11; 26 исследований) и в возрасте от 3 до <6 месяцев (ОР, 1,11; 95% ДИ, 1,04 - 1,18; 23 исследованияи), а также с исключительно грудным вскармливанием у младенцев до 3 месяцев (ОР, 1,21; 95% ДИ, 1,11 - 1,33; 22 исследования) и в возрасте от 3 до <6 месяцев (ОР, 1,20; 95% ДИ, 1,05 - 1,38; 18 исследований). В возрасте 6 месяцев индивидуальные вмешательства коррелировали с повышением на 16% вероятности эксклюзивного грудного вскармливания (ОР, 1,16; 95% ДИ, 1,02 - 1,32; 17 исследований), но не любого грудного вскармливания. По-видимому, многократные вмешательства, проводимые во время беременности, а также близко к родам и после родов, более эффективны, чем поддержка во время только одного из этих периодов.

В отличие от индивидуальных вмешательств, информации по ассоциациям между вмешательствами на системном уровне и частотой грудного вскармливания, значительно меньше, и она противоречива. Наиболее популярным вмешательством на системном уровне является известная инициатива «Больница, доброжелательная к ребенку», которая охватывает 10 действий, которые акушерский стационар должен предпринять для стимуляции грудного вскармливания. В частности, в их число входит прикладывание ребенка к груди в течение первого часа после родов и совместное пребывание матери и новорожденного 24 часа в сутки.

Как уже говорилось выше, несмотря на то, что данных о потенциальных негативных последствиях вмешательств по поддержке грудного вскармливания немного, потенциальный риск серьезного вреда невелик. Потенциальные риски могут теоретически включать в себя появление чувства вины у тех, кто не кормит грудью, рост тревоги в отношении грудного вскармливания и увеличение частоты послеродовой депрессии. В этой связи практикующие врачи должны уважать автономию женщины при принятии решения о грудном вскармливании. 

В общей сложности было всего два исследования, в которых изучались связанные со вмешательствами по поддержке грудного вскармливания нежелательные явления. В одном из этих исследований через 14 дней не было показано значимых различий уровня тревожности у женщин в группах вмешательства и обычного лечения. Во втором из этих исследований, в котором женщин консультировали другие матери, было сообщено о появлении у небольшого числа женщин тревожности и снижении уверенности в себе. Следует отметить, что эти явления, которые привели к выбыванию участниц из программы, отмечались несмотря на хороший прогресс в отношении самого грудного вскармливания.

Также в сопровождающей публикацию рекомендаций редакционной статье говорится о том, что рутинно предоставляемые женщинам советы ограничить пользование пустышкой и не давать младенцу другой еды, помимо грудного молока, могут оказывать негативное влияние на другие вмешательства, которые проводятся на уровне первичного здравоохранения. Оба этих совета достаточно популярны и входят в концепцию «Больницы, доброжелательной к ребенку. Тем не менее, мы располагаем растущим числом доказательств снижения риска синдрома внезапной детской смертности при использовании пустышки, а это наиболее частая причина смерти детей, вышедших из периода новорожденности, в Соединенных Штатах. Рекомендация избегать кормления ребенка чем-либо, кроме грудного молока, также может потенциально приводить к проблемам, поскольку сроки начала обильной лактации у разных женщин различны. У женщин со скудным количеством молозива и отсутствием значительной продукции молока через 4-7 дней, исключительно грудное вскармливание в первые несколько дней после родов ассоциируется с более высоким риском гипербилирубинемии, дегидратации и повторной госпитализации у ребенка. Авторы редакционной статьи подчеркивают необходимость регистрации данных о нежелательных явлениях, которые связаны с пропагандой грудного вскармливания. 

Кроме того, в редакционной статье говорится о необходимости более активного изучения поддержки грудного вскармливания на системном уровне, поскольку в этой области сконцентрировано большое количество общественных и медицинских ресурсов. Пока что выводы USPSTF могут стать основанием для большого числа споров, поскольку эксперты рабочей группы сочли убедительными доказательства эффективности поддержки грудного вскармливания только на индивидуальном уровне. В отношении же системных подходов, в том числе и инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» на основании анализа в общей сложности 9 исследований они пришли к выводу об отсутствии стойких ассоциаций между этими практиками и частотой любого или эксклюзивного грудного вскармливания. По мнению авторов редакционной статьи, пока что, до получения новой информации, следует пересмотреть использование вмешательств на системном уровне, поскольку на эти неэффективные или недостаточно изученные практики могут уходить те ресурсы, которые можно было бы использовать для обладающей доказанной эффективностью индивидуальной поддержки грудного вскармливания.

Оставляя в стороне доказательства полезности грудного вскармливания, медицинские работники должны всегда принимать индивидуализированные решения, учитывая мнение пациенток и их обстоятельства. По мнению авторов документа, как и в ситуации с любым другим профилактическим вмешательством, практикующим врачам следует уважать автономию женщин и их семей, и принимать решения, которые будут оптимальны для их конкретных ситуаций, ценностей и предпочтений. В конечном счете это может дать лучшие результаты, чем следование какой-то ригидной системе. 

Наконец, у поддержки грудного вскармливания есть социальные аспекты. По статистике США, после родов 8 из 10 женщин начинают кормить ребенка грудью. Тем не менее, примерно половина из них прекращают грудное вскармливание к моменту достижения ребенком 6-месячного возраста. Кроме того, имеются значительные отличия в частоте грудного вскармливания у матерей из младших возрастных групп и категорий населения с низким доходом. Авторы редакционной статьи пишут, что причиной этого могут быть те требования, которые предъявляет к женщинам длительное грудное вскармливание. В результате работающие кормящие матери могут оказываться в менее благоприятных условиях, чем их коллеги мужского пола, и при использовании эффективных мер поддержки грудного вскармливания острота проблемы непропорциональной нагрузки на женщин будет только нарастать. Поэтому при принятии решений о политике в этой области необходимо учитывать важность социальных аспектов и, в частности, адаптировать рабочие места к нуждам кормящих женщин.

Источник.