Детское ожирение. AAP о бариатрической хирургии для детей с тяжелым ожирением
Около 4,5 млн. детей и подростков в США страдают тяжелым ожирением, и Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) выпустила новое заявление, призывающее к расширению доступа к бариатрической хирургии, одной из немногих стратегий, показавших свою эффективность в лечении тяжелого ожирения у детей.
В этом заявлении, озаглавленном «Детская метаболическая и бариатрическая хирургия: доказательства, барьеры и передовые методы», описывается распространенность тяжелого ожирения (ИМТ ≥ 35 кг/м2 или 120% 95-го перцентиля для возраста и пола) и прогнозируется резкое сокращение ожидаемой продолжительности жизни для большей части сегодняшнего поколения по сравнению с их родителями.
«Мы наблюдаем продолжающуюся эпидемию ожирения. В настоящее время в США насчитывается 12 миллионов детей с ожирением, но есть и эта «эпидемия в рамках эпидемии», где 4,5 миллиона страдают тяжелым или очень тяжелым ожирением», - рассказала ведущий автор Сара К. Армстронг (Sarah C. Armstrong), MD, профессор педиатрии, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, в интервью Medscape Medical News.
Распространенность тяжелого ожирения увеличивается с возрастом, отмечают авторы. Последние данные Национального исследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) показывают, что распространенность тяжелого ожирения среди молодежи составляет 7,9%, в том числе среди детей в возрасте от 12 до 15 лет - 9,7%, а среди детей в возрасте от 16 до 19 лет - 14%, что примерно вдвое превышает показатели два десятилетия назад.
«Эти дети имеют значительно более высокий вес, но также и очень серьезные проблемы со здоровьем, например, сахарный диабет, высокое артериальное давление и апноэ во сне. Цель этого отчета - кратко изложить научные данные и рекомендаций для принятия решений о том, когда следует рассматривать варианты хирургического вмешательства для этих детей», сказала Армстронг.
Заявление вместе с сопроводительным техническим отчетом «Метаболическая и бариатрическая хирургия у педиатрических пациентов с тяжелым ожирением» были обсуждены на специальной сессии в минувшие выходные на Национальной конференции Американской академии педиатрии (AAP) 2019 года.
«Хочу пояснить, что Академия продолжает поддерживать усилия по улучшению доступа к здоровому питанию и физической активности для всех детей. Операция по снижению веса никогда не была и не должна стать стратегией общественного здравоохранения», - подчеркнула Армстронг.
«Но мы обнаружили, что дети с тяжелым ожирением вряд ли смогут вылечить свое ожирение в зрелом возрасте с помощью традиционных изменений в поведении и образе жизни», - пояснила она.
Хирургическое лечение недостаточно используется у детей с тяжелым ожирением по многим причинам
В техническом отчете подробно описаны различные доступные хирургические варианты и представлены доказательства их безопасности и эффективности у детей.
В нем также изложены передовые практические рекомендации для педиатров и других клиницистов, которые, возможно, захотят рассмотреть возможность хирургического контроля веса для своих пациентов.
Армстронг сказала, что метаболические и хирургические методы лечения тяжелого ожирения у пациентов младше 18 лет не только безопасны и эффективны, но и позволяют сохранить потерю веса и регресс связанных с ожирением кардиометаболических состояний, согласно исследованиям, в которых наблюдали за пациентами в течение 3-10 лет.
Тем не менее, несмотря на их безопасность и эффективность, хирургическое вмешательство по ряду причин недостаточно используется у детей с тяжелым ожирением, отметила она.
Во-первых, педиатры могут не знать, что операция является вариантом лечения, или могут сомневаться в ее эффективности.
«Недостаточное направление врачами таких пациентов к бариатрам на данный момент понятно, потому что... это действительно первый случай, когда Академия выпустила руководство для педиатров, поэтому у нас действительно не было достаточной информации о том, к кому обращаться, как подготовиться, куда отправлять пациентов и как осуществлять наблюдение за ними, вплоть до этого отчета и заявления», - отметила она.
Во-вторых, другими препятствиями являются отсутствие страховки и плохой социально-экономический статус, которые часто сочетаются друг с другом.
«Существуют резкие отличия в том, кому выполняют операцию. Мы знаем, что сама эпидемия ожирения непропорционально поражает расовые и этнические меньшинства и детей, которые живут в бедности», - сказала Армстронг.
«Тем не менее, мы обнаружили, что хирургическое вмешательство в основном проводится у детей европеоидной расы со средним и высоким доходом. И тем не менее, нет никаких доказательств того, что у детей иных рас и детей из семей с низким доходом были бы худшие результаты», - отметила она.
Ищите центры с опытом работы в этой области
Армстронг подчеркнула, что при рассмотрении целесообразности операции важно искать комплексные центры с опытом работы в этой популяции пациентов.
«Это требует большой квалификации. Мы действительно хотим, чтобы люди понимали, что это не просто вопрос проведения процедуры. Она безопасна и эффективна, когда проводится в комплексных центрах, где у вас есть хирурги, умеющие работать с подростками и семьями».
И в этих центрах также есть «педиатры, имеющие подготовку и опыт в выявлении пациентов, которые хорошо подходят для хирургического вмешательства, и готовые работать с ними несколько месяцев перед операцией, чтобы подготовить их, а затем помочь им проходить лечение», - отметила она.
Клиницистам следует искать центры, которые соответствуют педиатрическим стандартам аккредитации в области метаболической и бариатрической хирургии, установленным Американским обществом по метаболической и бариатрической хирургии (American Society of Metabolic and Bariatric Surgery) и Программы улучшения качества и аккредитации Американской коллегии хирургов в области метаболической и бариатрической хирургии (American College of Surgeons Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program, MBSAQIP).
«На сайте MBSAQIP есть список программ, которые отвечают критериям подготовки пациентов, их сопровождения и предоставления адекватной поддержки пациентам и их семьям. Педиатры могут искать программы по географической близости», объяснила она.
Когда дело доходит до возрастного порога или ИМТ, критической черты нет
По словам Армстронг, «нет никакой критической черты», когда дело доходит до возрастных ограничений.
«Можем ли мы отправить четырехлетнего ребенка на операцию? Конечно, нет. Мы и не хотим этого. Правильный выбор педиатрических пациентов для операции по снижению веса основан на физиологической и психологической зрелости, поддержке семьи и других факторах, которые необходимо обсудить с командой врачей».
Хотя операция по снижению веса, как правило, проводится у подростков более старшего возраста, «нет никаких доказательств, что ее не следует выполнять до 14 или 15 лет».
Действительно, AAP рекомендует избегать произвольных возрастных ограничений; скорее, процедура должна быть рассмотрена у любого пациента с тяжелым ожирением, который соответствует критериям для операции, и кандидаты должны подбираться индивидуально.
«Решение о проведении метаболической и бариатрической хирургии должно основываться на состоянии здоровья и потребностях отдельного пациента», - подчеркнул детский хирург Марк Михальски (Marc Michalsky), MD, еще один автор заявления.
«Это должно быть обдуманное, совместное решение, принятое пациентом, его родителями и их медицинской и хирургической бригадой на основании ИМТ, других заболеваний и качества жизни», - сказал он в пресс-релизе AAP.
Армстронг сказала в интервью Medscape Medical News, что есть также данные о большей безопасности и эффективности операции, если она проводится при меньшем ИМТ.
«Это противоречит концепции длительного периода динамического наблюдения», - сказала она.
«Мы хотим быть уверены, что мы даем семьям все ресурсы для поддержки здоровых изменений в поведении и снижении веса, но мы не желаем проводить динамическое наблюдение так долго, чтобы дети стали необратимо больными», - заключила она.
Заявление и технический отчет были представлены во время сессии по бариатрической хирургии 27 июня 2019 года на Национальной конференции и выставке AAP в Новом Орлеане.
Pediatrics. 2019;144:e20193223, e20193224.
В этом заявлении, озаглавленном «Детская метаболическая и бариатрическая хирургия: доказательства, барьеры и передовые методы», описывается распространенность тяжелого ожирения (ИМТ ≥ 35 кг/м2 или 120% 95-го перцентиля для возраста и пола) и прогнозируется резкое сокращение ожидаемой продолжительности жизни для большей части сегодняшнего поколения по сравнению с их родителями.
«Мы наблюдаем продолжающуюся эпидемию ожирения. В настоящее время в США насчитывается 12 миллионов детей с ожирением, но есть и эта «эпидемия в рамках эпидемии», где 4,5 миллиона страдают тяжелым или очень тяжелым ожирением», - рассказала ведущий автор Сара К. Армстронг (Sarah C. Armstrong), MD, профессор педиатрии, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, в интервью Medscape Medical News.
Распространенность тяжелого ожирения увеличивается с возрастом, отмечают авторы. Последние данные Национального исследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) показывают, что распространенность тяжелого ожирения среди молодежи составляет 7,9%, в том числе среди детей в возрасте от 12 до 15 лет - 9,7%, а среди детей в возрасте от 16 до 19 лет - 14%, что примерно вдвое превышает показатели два десятилетия назад.
«Эти дети имеют значительно более высокий вес, но также и очень серьезные проблемы со здоровьем, например, сахарный диабет, высокое артериальное давление и апноэ во сне. Цель этого отчета - кратко изложить научные данные и рекомендаций для принятия решений о том, когда следует рассматривать варианты хирургического вмешательства для этих детей», сказала Армстронг.
Заявление вместе с сопроводительным техническим отчетом «Метаболическая и бариатрическая хирургия у педиатрических пациентов с тяжелым ожирением» были обсуждены на специальной сессии в минувшие выходные на Национальной конференции Американской академии педиатрии (AAP) 2019 года.
«Хочу пояснить, что Академия продолжает поддерживать усилия по улучшению доступа к здоровому питанию и физической активности для всех детей. Операция по снижению веса никогда не была и не должна стать стратегией общественного здравоохранения», - подчеркнула Армстронг.
«Но мы обнаружили, что дети с тяжелым ожирением вряд ли смогут вылечить свое ожирение в зрелом возрасте с помощью традиционных изменений в поведении и образе жизни», - пояснила она.
Хирургическое лечение недостаточно используется у детей с тяжелым ожирением по многим причинам
В техническом отчете подробно описаны различные доступные хирургические варианты и представлены доказательства их безопасности и эффективности у детей.
В нем также изложены передовые практические рекомендации для педиатров и других клиницистов, которые, возможно, захотят рассмотреть возможность хирургического контроля веса для своих пациентов.
Армстронг сказала, что метаболические и хирургические методы лечения тяжелого ожирения у пациентов младше 18 лет не только безопасны и эффективны, но и позволяют сохранить потерю веса и регресс связанных с ожирением кардиометаболических состояний, согласно исследованиям, в которых наблюдали за пациентами в течение 3-10 лет.
Тем не менее, несмотря на их безопасность и эффективность, хирургическое вмешательство по ряду причин недостаточно используется у детей с тяжелым ожирением, отметила она.
Во-первых, педиатры могут не знать, что операция является вариантом лечения, или могут сомневаться в ее эффективности.
«Недостаточное направление врачами таких пациентов к бариатрам на данный момент понятно, потому что... это действительно первый случай, когда Академия выпустила руководство для педиатров, поэтому у нас действительно не было достаточной информации о том, к кому обращаться, как подготовиться, куда отправлять пациентов и как осуществлять наблюдение за ними, вплоть до этого отчета и заявления», - отметила она.
Во-вторых, другими препятствиями являются отсутствие страховки и плохой социально-экономический статус, которые часто сочетаются друг с другом.
«Существуют резкие отличия в том, кому выполняют операцию. Мы знаем, что сама эпидемия ожирения непропорционально поражает расовые и этнические меньшинства и детей, которые живут в бедности», - сказала Армстронг.
«Тем не менее, мы обнаружили, что хирургическое вмешательство в основном проводится у детей европеоидной расы со средним и высоким доходом. И тем не менее, нет никаких доказательств того, что у детей иных рас и детей из семей с низким доходом были бы худшие результаты», - отметила она.
Ищите центры с опытом работы в этой области
Армстронг подчеркнула, что при рассмотрении целесообразности операции важно искать комплексные центры с опытом работы в этой популяции пациентов.
«Это требует большой квалификации. Мы действительно хотим, чтобы люди понимали, что это не просто вопрос проведения процедуры. Она безопасна и эффективна, когда проводится в комплексных центрах, где у вас есть хирурги, умеющие работать с подростками и семьями».
И в этих центрах также есть «педиатры, имеющие подготовку и опыт в выявлении пациентов, которые хорошо подходят для хирургического вмешательства, и готовые работать с ними несколько месяцев перед операцией, чтобы подготовить их, а затем помочь им проходить лечение», - отметила она.
Клиницистам следует искать центры, которые соответствуют педиатрическим стандартам аккредитации в области метаболической и бариатрической хирургии, установленным Американским обществом по метаболической и бариатрической хирургии (American Society of Metabolic and Bariatric Surgery) и Программы улучшения качества и аккредитации Американской коллегии хирургов в области метаболической и бариатрической хирургии (American College of Surgeons Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program, MBSAQIP).
«На сайте MBSAQIP есть список программ, которые отвечают критериям подготовки пациентов, их сопровождения и предоставления адекватной поддержки пациентам и их семьям. Педиатры могут искать программы по географической близости», объяснила она.
Когда дело доходит до возрастного порога или ИМТ, критической черты нет
По словам Армстронг, «нет никакой критической черты», когда дело доходит до возрастных ограничений.
«Можем ли мы отправить четырехлетнего ребенка на операцию? Конечно, нет. Мы и не хотим этого. Правильный выбор педиатрических пациентов для операции по снижению веса основан на физиологической и психологической зрелости, поддержке семьи и других факторах, которые необходимо обсудить с командой врачей».
Хотя операция по снижению веса, как правило, проводится у подростков более старшего возраста, «нет никаких доказательств, что ее не следует выполнять до 14 или 15 лет».
Действительно, AAP рекомендует избегать произвольных возрастных ограничений; скорее, процедура должна быть рассмотрена у любого пациента с тяжелым ожирением, который соответствует критериям для операции, и кандидаты должны подбираться индивидуально.
«Решение о проведении метаболической и бариатрической хирургии должно основываться на состоянии здоровья и потребностях отдельного пациента», - подчеркнул детский хирург Марк Михальски (Marc Michalsky), MD, еще один автор заявления.
«Это должно быть обдуманное, совместное решение, принятое пациентом, его родителями и их медицинской и хирургической бригадой на основании ИМТ, других заболеваний и качества жизни», - сказал он в пресс-релизе AAP.
Армстронг сказала в интервью Medscape Medical News, что есть также данные о большей безопасности и эффективности операции, если она проводится при меньшем ИМТ.
«Это противоречит концепции длительного периода динамического наблюдения», - сказала она.
«Мы хотим быть уверены, что мы даем семьям все ресурсы для поддержки здоровых изменений в поведении и снижении веса, но мы не желаем проводить динамическое наблюдение так долго, чтобы дети стали необратимо больными», - заключила она.
Заявление и технический отчет были представлены во время сессии по бариатрической хирургии 27 июня 2019 года на Национальной конференции и выставке AAP в Новом Орлеане.
Pediatrics. 2019;144:e20193223, e20193224.
