Стабильная стенокардия и фибрилляция предсердий. Сочетание антикоагулянтов и антиагрегантов
Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) имеет высокую распространенность у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Ведение пациентов, у которых сосуществуют эти две патологии, представляет собой определенную проблему с точки зрения необходимости сочетания антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, при этом на данный момент эта область еще остается относительно малоизученной.
В 2012г. были опубликованы результаты исследования «Что является оптимальной антиагрегантной и антикоагулянтной терапией у пациентов, получающих оральные антикоагулянты и перенесших стентирование коронарных артерий» (What is the Optimal antiplatElet & Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and Coronary StenTing,WOEST), которое показало, что в течение первого года после стентирования комбинация клопидогрела с оральным антикоагулянтом значительно превосходила по безопасности тройную терапию, которая также включала аспирин, без снижения эффективности. В выпуске журнала Journal of the American College of Cardiology от 7 октября 2014г. были опубликованы результаты еще одного исследования, которое указывает на нежелательность сочетания аспирина с оральными антикоагулянтами – на этот раз у стабильных пациентов с ИБС, которые одновременно страдают ФП и получают по данному поводу антикоагулянтную терапию.
Проведенное во Франции многоцентровое регистровое исследование CORONOR показало, что у вышеуказанной категории пациентов риск связанных с аспирином кровотечений превышает всю возможную пользу от препарата с точки зрения профилактики ишемических осложнений. Важно, что в регистре CORONOR изучались пациенты через год после перенесенного инфаркта миокарда или операций реваскуляризации, так что с точки зрения включенной популяции оно является как бы логическим продолжением исследования WOEST.
Итак, в период между февралем 2010г. и апрелем 2011г. в регистр CORONOR были включены 4184 пациента со стабильной ишемической болезнью сердца. Каждый десятый включенный пациент получал оральные антикоагулянты, и три четверти этой категории участников получали также и аспирин. За период наблюдения, который составил два года, во включенной популяции произошел 51 случай больших кровотечений, что соответствовало частоте менее 1% в год. Большинство кровотечений локализовались в желудочно-кишечном тракте (55%). Несмотря на низкую общую частоту больших кровотечений этой категории больных, было обнаружено, что развитие большого кровотечения являлось в этой популяции независимым предиктором смерти: корректированное отношение рисков составило 2,89 (95% доверительный интервал 1,73–4,83), и, по мнению авторов, эта находка является достаточным основанием для того, чтобы врачи «уделяли особое внимание детерминантам кровотечений». При многомерном анализе ключевыми предикторами кровотечений оказались преклонный возраст, наличие сахарного диабета и применение антагонистов витамина К (АВК), в частности варфарина, что было вполне ожидаемым, но неожиданностью стал тот факт, что ассоциированные с применением варфарина риски оказались статистически достоверными только у тех пациентов, которые также получали и аспирин. Так, отношение рисков для кумулятивного риска кровотечений составило у пациентов, которые получали комбинацию аспирина с непрямым антикоагулянтом, 7,30 (95% ДИ 3,91–13,64), а у тех больных, которые принимали только варфарин – 1,69 (95% ДИ 0,39–7,30). Примечательно, что добавление аспирина к оральным антикоагулянтам также не способствовало профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Частота комбинированной конечной точки, включавшей в себя смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и негеморрагический инсульт, не различалась у тех пациентов, которые принимали комбинацию АВК с аспирином или только АВК.
Тем не менее, авторы публикации подчеркивают, что исследование CORONOR представляет собой обсервационное, а не рандомизированное контролируемое исследование, и на его основании нельзя делать окончательных выводов. Вероятно, существуют категории пациентов, которым все еще будет показана комбинация АВК с аспирином, например, при низком риске кровотечений и после имплантации первого поколения стентов с лекарственным покрытием, или у лиц с перенесенным очень поздним тромбозом стента в анамнезе.
Источники. [,]
