Сахарный диабет и скрининговая КТ-ангиография коронарных артерий. Обосновано ли использование?
На проходившей в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены результаты исследования «Скрининг в отношении бессимптомного обструктивного атеросклероза коронарных артерий у пациентов с сахарным диабетом и высоким риском с помощью КТ-ангиографии с алгоритмом Core 64» (Screening For Asymptomatic Obstructive Coronary Artery Disease Among High-Risk Diabetic Patients Using CT Angiography, Following Core 64, FACTOR-64). Одновременно эти данные были опубликованы в журнале Journal of the American Medical Association. Исследование показало, что скрининг бессимптомных пациентов с сахарным диабетом с помощью компьютерной томографической ангиографии (КТА) может повлечь за собой более агрессивное лечение некоторых из них, что приводит к благоприятным изменениям профиля имеющихся у них факторов риска, но не влияет на показатели смертности и нефатальных сердечно-сосудистых событий в течение 4 лет.
В исследование FACTOR-64 было включено 900 пациентов с сахарным диабетом 1 или 2 типа в течение хотя бы 3 лет (средняя длительность заболевания 12 лет), которые получали медицинскую помощь в 45 центрах или практиках, принадлежавших к одной и той же региональной системе. 452 пациента были рандомизированы в группу скринингового проведения КТА, оставшиеся 448 пациентов – в группу стандартной тактики ведения. Для проведения КТА использовался один и тот же 64-спиральный томограф в одном и том же центре. Под стандартной тактикой подразумевалось ведение пациентов в соответствии с национальными рекомендациями по сахарному диабету, с целевыми уровнями гликированного гемоглобина (HbA1c) <7,0%, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) <100 мг/дл и систолического артериального давления (САД) <130 мм рт. ст.
Те пациенты, которым проводился скрининг, подразделялись на основании выявленного коронарного атеросклероза или индекса коронарного кальция (ИКК) на группы тяжелого (стеноз по меньшей мере одной крупной коронарной артерии >70%), умеренного (стеноз 50%–69% или ИКК >100) или легкого поражения (стеноз любой из артерий на 10%–49% или ИКК в диапазоне от >10 до 100) или имеющих нормальные коронарные артерии (выраженность стеноза <10%, минимальная выраженность атеросклеротических бляшек или их отсутствие и ИКК <10). Пациентов с тяжелым поражением направляли на диагностическую ангиографию, лиц с умеренной степенью коронарного атеросклероза – на нагрузочную пробу с визуализацией перфузии миокарда с возможной диагностической ангиографией по ее результатам. Решение о реваскуляризации оставлялось за лечащими врачами. Пациентам с легкой степенью поражения или нормальными артериями дальнейшего обследования не проводилось.
Медикаментозная терапия в группе проведения КТА могла быть стандартной у лиц с неизмененными артериями (30% от всех скринированных пациентов) или агрессивной, которую получали пациенты с любой степенью коронарного атеросклероза или ИКК>10 (70% скринированных пациентов). Агрессивная медикаментозная терапия преследовала следующие цели:
- HbA1c <6,0%.
- Холестерин ЛНП <70 мг/дл.
- Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛВП) >50 мг/дл у женщин или >40 мг/дл у мужчин.
- Триглицериды <150 мг/дл.
- САД <120 мм рт. ст.
В течение периода наблюдения, который в среднем длился 4 года, первичная конечная точка (комбинация общей смертности, нефатального инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии с необходимостью госпитализации) была зарегистрирована у 6,2% пациентов в группе скрининга и 7,6% пациентов в группе стандартного ведения, что соответствовало отношению рисков (ОР) 0,80 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,49–1,32), P=0,38. Также не было достоверных различий между группами ни по одному из компонентов комбинированной первичной конечной точки.
Также между группами не было достоверных различий в отношении частоты вторичной конечной точки, представлявшей собой комбинацию основных ишемических сердечно-сосудистых нежелательных явлений, которая наступила соответственно у 4,4% и 3,8% пациентов (ОР 1,15, 95% ДИ 0,60–2,19; P=0,68). Частота инсультов и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности также не различалась.
В отличие от контрольной группы, те пациенты, которые были рандомизированы в группу скрининга, продемонстрировали достоверное улучшение средних уровней диастолического артериального давления, холестерина ЛНП и ЛВП, а также тенденцию к улучшению уровня триглицеридов. Уровень HbA1c не улучшился ни в одной из групп.
По мнению авторов и комментаторов исследования, основным выводом из полученной информации является высокая эффективность уже оговоренной в современных клинических рекомендациях антигипертензивной и гиполипидемической терапии у пациентов с сахарным диабетом, так что необходимо проводить ее с большей настойчивостью.
