Беременность. Выбор тактики контроля артериального давления
Крупное международное рандомизированное исследование с участием почти тысячи пациенток показало отсутствие достоверных различий с точки зрения частоты гибели плода, необходимости высокоспециализированной неонатологической помощи и осложнений со стороны матери при более жестком или более либеральном контроле артериального давления (АД) у женщин с легкой и умеренной артериальной гипертонией и сроком беременности на момент рандомизации 14-33 недели. Тем не менее, у женщин, которые попали в группу жесткого контроля АД, была достоверно ниже вероятность развития тяжелой артериальной гипертонии.
«Исследование контроля гипертонии при беременности» (Control of Hypertension in Pregnancy Study, CHIPS) было опубликовано 29 января 2015г. в журнале New England Journal of Medicine. Под более жестким или более либеральным контролем АД в этой работе понимали достижение целевых уровней диастолического АД 85 и 100 мм рт.ст., соответственно.
Исследование CHIPS было значительно крупнее, чем любая из предшествующих работ, в которых изучалось лечение нетяжелой гипертонии при беременности. До настоящего времени этот вопрос оставался нерешенным, поскольку мета-анализы и другие, более мелкие рандомизированные исследования показывали различные результаты в отношении риска и положительных эффектов жесткого или более либерального контроля АД. Это исследование показало, что жесткий контроль гипертонии не приносил никакой очевидной пользы для плода и давал лишь незначительные преимущества для матери. Тем не менее, его результаты можно считать обнадеживающими, поскольку при жестком контроле АД не наблюдалось значимого повышения риска для плода или новорожденного.
В исследование CHIPS включались женщины со сроком беременности от 14 недель до 33 недель и 6 дней, имеющие нетяжелую гипертонию. Включение происходило в 95 центрах из 16 стран в период с 2009 по 2012г. Из 987 рандомизированных пациентов у 74,6% артериальная гипертония существовала ранее, а у остальных была гестационная гипертензия. Длительность участия женщин в исследовании составляла в среднем 12,1 неделю до родов. Комбинированная первичная конечная точка включала в себя гибель плода или необходимость высокоспециализированной неонатологической помощи сроком более 48 часов в течение первых 28 дней после рождения. У женщин из группы менее жесткого и жесткого контроля АД первичная конечная точка наступила с частотой 31,4% и 30,7%, соответственно. Корректированное отношение шансов (ОШ) составило 1,02 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,77–1,35).
Между группами не было достоверных различий в отношении доли новорожденных с низкой массой тела для данного гестационного возраста или респираторными осложнениями. Серьезные материнские осложнения (включая транзиторную ишемическую атаку или инсульт, отек легких, почечную недостаточность и трансфузии) наступили в группах более либерального и более жесткого контроля АД соответственно у 3,7% и 2,0% женщин (ОШ 1,74; 95% ДИ 0,7–3,84). Практически все серьезные осложнения представляли собой трансфузии. Примерно у половины женщин в обеих группах развилась преэклампсия. Смертей среди беременных не было.
В группе менее жесткого контроля АД по сравнению с менее жестким у большего числа женщин развилась тяжелая гипертония (определявшаяся как АД >160/110 мм рт.ст.) – у 40,6% против 27,5% (P<0,001). Такие осложнения как отек легких, почечная недостаточность и отслойка плаценты встречались нечасто и с равной частотой в обеих группах.
Двум третям женщин, которые получали антигипертензивные препараты, назначался лабеталол, который считался препаратом первого выбора. Группа жесткого контроля достигла уровня диастолического АД в среднем на 4,6 мм рт.ст. ниже, чем в группе либерального контроля. Авторы исследования комментируют, что прямые сравнительные исследования часто используемых при беременности антигипертензивных препаратов (лабеталола, метилдопы и нифедипина) не показали существенных различий между ними с точки зрения основных исходов для матери и плода, хотя нельзя исключить, что лабеталол ассоциируется с более низким риском тяжелой гипертонии и ассоциированных с ней госпитализаций по сравнению с метилдопой.
.
