Мета-анализ эффективности антигипертензивной терапии при сахарном диабете 2 типа

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, у которых было достигнуто снижение уровня систолического артериального давления (САД), имеют достоверно более низкий риск смерти и кардиоваскулярных осложнений, особенно инсультов. К таким выводам пришли авторы наиболее крупного на данный момент мета-анализа, посвященного этой проблеме.  Результаты этой работы, в которую вошли в общей сложности 40 исследований, были опубликованы в журнале Journal of the American Medical Association. Они показали, что снижение уровня САД на 10 мм рт.ст. ассоциировалось со снижением относительного риска смерти, сердечно-сосудистых осложнений, болезней сердца, ретинопатии и альбуминурии магнитудой 11%-17%, и с уменьшением относительного риска инсульта на 27%. Более того, пациенты с исходным уровнем САД 140 мм рт.ст. и ниже имели более низкий риск инсульта, ретинопатии и прогрессирования альбуминурии по сравнению с аналогичными пациентами с более высокими исходными цифрами САД. Также пациенты, у которых удалось достичь целевого уровня 130 мм рт. ст. или ниже, имели более низкий риск инсульта и альбуминурии по сравнению с теми, у кого окончательные цифры были выше.

По мнению авторов и комментаторов исследования, их результаты подчеркивают необходимость индивидуализированного принятия клинических решений. Несмотря на то, что в последней, восьмой, редакции рекомендаций Объединенного национального комитета (JNC 8), был принят менее агрессивный, чем раньше, пороговый уровень, при котором необходимо начало антигипертензивной терапии у пациентов с сахарным диабетом (он был поднят с 130 мм рт.ст. до 140 мм рт.ст.), по их мнению, есть ситуации, в которых целесообразно начинать лечение раньше и добиваться более низких (ниже 130 мм рт.ст.) целевых уровней САД. С их точки зрения, пациентам с диабетом, которые хорошо переносят более низкие уровни АД (наиболее вероятно, это более молодые пациенты), снижение его до более низких цифр, чем предписывается современными рекомендациями, принесет больше пользы, чем возможного вреда.

В обсуждаемый мета-анализ включались рандомизированные контролируемые исследования, изучающие антигипертензивную терапию у пациентов с диабетом 2 типа с диагностированной артериальной гипертонией или без нее, которые были опубликованы в период с января 1966 по октябрь 2014г.  Целью исследования было получение ответа на вопрос, связана ли антигипертензивная терапия с более низким риском общей смертности, четырех конечных точек, связанных с макрососудистыми осложнениями (сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, инсульт и сердечная недостаточность) и трех конечных точек, которые характеризуют наличие микроангиопатии (ретинопатия, почечная недостаточность и альбуминурия). Также анализировались различия изучаемой взаимосвязи между снижением АД и конечными точками в зависимости от исходного уровня САД (> 140 мм рт.ст. или < 140 мм рт.ст.), достигнутого уровня САД (> 130 мм рт.ст. или < 130 мм рт.ст.) и применявшихся четырех классов антигипертензивных препаратов.

В общей сложности в анализ вошли 40 исследований с общим количеством участников 100 354 человека, в которых сравнивались антигипертензивные препараты с плацебо, или между собой, или более интенсивные режимы антигипертензивной терапии с менее интенсивными. Включенные пациенты в основном были в возрасте 60-70 лет, период наблюдения в большинстве исследований составлял около 3 лет. Снижение АД было сопряжено с достоверно лучшими клиническими результатами, за исключением сердечной недостаточности и поражения почек (которые часто были следствием инфаркта миокарда и альбуминурии, соответственно), что, возможно, было связано со слишком краткой продолжительностью наблюдения.

Конечная точка	Относительный риск (95% ДИ)
Смертность	0,87 (0,78–0,96)
Сердечно-сосудистые заболевания	0,89 (0,83–0,95)
Ишемическая болезнь сердца	0,88 (0,80–0,98)
Инсульт	0,73 (0,64–0,83)
Сердечная недостаточность	0,86 (0,74–1,00)
Почечная недостаточность	0,91 (0,74–1,12)
Ретинопатия	0,87 (0,76–0,99)
Альбуминурия	0,83 (0,79–0,87)

Между различными классами антигипертензивных препаратов в целом было относительно мало различий, за исключением того, что диуретики ассоциировались с более низким риском сердечной недостаточности, блокаторы кальциевых каналов – с более низким риском инсульта, а бета-блокаторы – с более высоким риском инсульта.

Источник.