Хирургическое лечение бессимптомных стенозов и окклюзий сонных артерий. За и против
21 сентября 2015г. в журнале JAMA Neurology были опубликованы онлайн данные нового канадского исследования, которое свидетельствует о том, что каротидные окклюзии на самом деле не ассоциируются с высоким риском инсульта. В свою очередь, это наводит на мысль, что многие операции стентирования сонных артерий и каротидной эндартерэктомии, выполняемые нередко у бессимптомных пациентов из профилактических соображений, могут приносить больше вреда, чем пользы. Комментируя полученные данные, авторы отметили, что с появлением современной интенсивной терапии атеросклероза произошло драматическое снижение риска окклюзий, и, если окклюзия все же случается, риск связанного с ней инсульта очень невелик.
Для данной работы исследователи ретроспективно проанализировали результаты дуплексного сканирования сонных артерий и клинические исходы у 3681 пациента с бессимптомным сужением сонных артерий, которые обращались в клинику лечения атеросклероза в течение 20-летнего периода. Было обнаружено, что риск прогрессирования стеноза до окклюзии со временем снижался, что совпадало с ростом применения более интенсивной медикаментозной терапии. Драматическое снижение частоты окклюзий произошло в 2002-2003гг., когда и произошло изменение тактики гиполипидемической терапии. 80% всех случаев окклюзий в исследованной выборке произошли до этого момента. Исследование также показало, что из тех 316 пациентов, у кого все же имела место окклюзия, лишь у 1 пациента (0,3%) развился инсульт в момент возникновения окклюзии, и еще у 3 пациентов (0,9%) инсульт произошел в течение в среднем 2,5 лет наблюдения.
Исследователи указывают, что этот уровень риска инсульта значительно ниже, чем тот, который ассоциируется с каротидным стентированием или эндартерэктомией. В частности, они цитируют исследование CREST, которое продемонстрировало, что риск инсульта или смерти в течение 30 дней после процедуры у бессимптомных пациентов составляет 2,5% при стентировании и 1,4% при эндартерэктомии, а 4-хлетний риск – соответственно, 4,5% и 2,7%. При этом в условиях реальной практики эти риски могут быть существенно выше. В частности, авторы упоминают результаты анализа клинических исходов у пациентов, получающих медицинскую помощь по программе Medicare, в котором частота инсульта или смерти в течение года составляла 16,7% для стентирования и 11,0% для эндартерэктомии.
При этом практика вмешательств на сонных артериях при их бессимптомных поражениях на данный момент очень распространена в США, где 90% операций приходится на бессимптомных пациентов. Если же исходить из обсуждаемой публикации, у 90% пациентов с бессимптомными стенозами риск будет ниже на интенсивной медикаментозной терапии, чем в случае агрессивной тактики.
По мнению авторов работы, проблема может быть отчасти связана с тем, что многие процедуры каротидного стентирования выполняются интервенционными кардиологами, которые переносят на этот сосудистый бассейн свой опыт с коронарными артериями. В то время как стеноз основного ствола левой коронарной артерии в англоязычной литературе справедливо называют «создателем вдов», с мозгом ситуация несколько иная. Головной мозг защищен виллизиевым кругом – системой естественных шунтов, которая объединяет все основные артерии в основании мозга и позволяет, если одна из артерий будет заблокирована, сохранить кровоснабжение мозга за счет других сосудов.
При этом авторы публикации признают, что некоторым пациентам (по их оценкам примерно 10%) вмешательства на сонных артериях приносят пользу, так что это очень важная задача, которую надо научиться решать в ближайшем будущем – это корректная идентификация этих пациентов. По их мнению, одним из перспективных направлений здесь может быть выявление при транскраниальной допплерографии микроэмболов, которые могут указывать на высокий риск разрыва атеросклеротической бляшки. В частности, в статье цитируется исследование, показавшее, что при наличии микроэмболов риск инсульта в течение 1 года составляет 15%, а при их отсутствии – лишь 1%. При этом, согласно комментарию авторов, аппарат для транскраниальной допплерографии стоит меньше, чем две процедуры каротидного стентирования, а для обучения технике проведения этого исследования достаточно пары дней.
В сопровождающей публикацию редакционной статье говорится о том, что, хотя обсуждаемая работа представляет собой достаточно серьезный аргумент в продолжающихся дебатах касательно оптимальной тактики при бессимптомных каротидных стенозах, идея о том, что самого факта совершенствования медикаментозной терапии достаточно для того, чтобы сократить потребность в инвазивных вмешательствах, нуждается в подтверждении в современных рандомизированных исследованиях. С этой целью Национальный институт по изучению неврологических расстройств и инсульта США (NINDS) спонсирует проведение рандомизированного клинического исследования CREST2, которое состоит из двух параллельных исследований. В первом из них будут сравниваться эндартерэктомия в сочетании с агрессивной медикаментозной терапией и только агрессивная медикаментозная терапия, а во втором – каротидное стентирование плюс агрессивная медикаментозная терапия и только агрессивная медикаментозная терапия. Хотя в более раннем исследовании CREST 1, в котором сравнивались каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий, участвовало значительное количество бессимптомных пациентов, исследование CREST 2 будет первым исследованием, в котором оптимальная медикаментозная терапия будет рассматриваться как самостоятельный метод лечения пациентов с бессимптомными стенозами сонных артерий.
.
