Рекомендации ACC/AHA/HRS по ведению взрослых пациентов с НЖТ 2015
Американская коллегия кардиологов, Американская кардиологическая ассоциация и Общество по изучению сердечного ритма (ACC/AHA/HRS) опубликовали новые клинические рекомендации по ведению пациентов с наджелудочковыми тахикардиями (НЖТ). Этот документ готовился более одного года и, наконец, 23 сентября 2015г. был опубликован одновременно в журналах Circulation, Journal of the American College of Cardiology и Heart Rhythm Journal. Как сообщил глава авторского комитета ACC/AHA/HRS, д-р Ричард Пейдж из Школы медицины и общественного здоровья Висконсинского Университета, новый документ представляет собой не обновление уже существующих рекомендаций, а принципиально новое руководство, специально посвященное проблеме НЖТ. Несмотря на то, что фибрилляция предсердий теоретически относится к НЖТ, она стоит особняком, и ее ведение не вошло в данное руководство.
НЖТ включает в себя синусовую тахикардию, предсердную тахикардию, узловую тахикардию, атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) и ряд других опосредованных наличием дополнительных путей проведения реципрокных тахикардий. В общей популяции распространенность НЖТ составляет 2,25 случая на 1000 человек, а заболеваемость пароксизмальными НЖТ после учета пола и возраста, расценивается в США как 36 случаев на 100 000 населения в год. Ежегодно в США диагностируется 89 000 новых случаев, и еще примерно 570 000 человек имеют пароксизмальную НЖТ.
Рекомендации содержат раздел по экстренной помощи при НЖТ (с учетом того, что ежегодно в США НЖТ является причиной примерно 50 000 посещений отделений неотложной помощи). Рекомендованными вмешательствами при пароксизме НЖТ являются вагусные маневры и аденозин, кроме того, при нестабильной динамике или неэффективности или противопоказанности медикаментозной терапии рекомендуется синхронизированная электроимпульсная терапия.
Что касается тактики вне пароксизма, при клинически манифестной НЖТ без признаков предвозбуждения желудочков во время синусового ритма документ рекомендует применение бета-блокаторов, дилтиазема или верапамила. Полезным также названо проведение электрофизиологического исследования (ЭФИ) для уточнения диагноза и, при необходимости, выполнения аблации. В общем и целом, предлагаемые в документе алгоритмы лечения нацелены на совместное принятие решений с участием врачей, пациентов и членов их семей. Исходя из предпочтений пациента проведение аблации может рассматриваться как лечение первого выбора.
Новостью оказалось включение в рекомендации ивабрадина (Корланор в США, Кораксан в РФ). В настоящее время препарат разрешен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) к применению для профилактики ухудшения течения сердечной недостаточности у стабильных пациентов с частотой сердечных сокращений >70 в минуту на фоне максимально переносимой дозы бета-блокаторов. Несмотря на то, что речь идет о применении вне зарегистрированных показаний, авторы рекомендаций считают, что ивабрадин – разумный вариант поддерживающего лечения у пациентов с неадекватной синусовой тахикардией при наличии клинических симптомов (класс IIa, уровень доказательности B-R). Как комментируют эту позицию авторы документа, ивабрадин продемонстрировал уникальные свойства в данной ситуации, хотя опыт его применения в клинических исследованиях при неадекватной синусовой тахикардии ограничен; тем не менее, для этих пациентов никогда не существовало удовлетворительных вариантов терапии.
Новые рекомендации содержат также обширный раздел по лечению пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), а также тактике у пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков (WPW-феномен на ЭКГ). В документе сказано, что поскольку синдром WPW может быть жизнеугрожающим состоянием, у бессимптомных пациентов, особенно если признаки предвозбуждения исчезают при проведении нагрузочных проб, разумной тактикой будет стратификация риска с выявлением подгрупп пациентов с высоким и низким риском клинической манифестации синдрома. Проведение ЭФИ с целью стратификации риска у бессимптомных пациентов в документе названо «разумным» (рекомендация класса IIa). Более того, разумной тактикой (классs IIa) признано выполнение катетерной аблации в случаях, когда при ЭФИ выявляются признаки высокого риска аритмических событий, или у пациентов с определенными профессиями, например, у летчиков. Тем не менее, наблюдение таких пациентов также остается разумным подходом.
Достаточно много внимания авторы документа уделяют вопросам качества жизни пациентов с НЖТ, на которое могут негативно влиять отмечающиеся у пациентов симптомы, которые могут значительно нарушать их повседневную активность (например, способность водить машину в тех случаях, когда на фоне тахикардии имеется головокружение или возникают потери сознания). Помимо качества жизни, при принятии решений о тактике в документе предлагается учитывать вопросы экономической эффективности, в частности, сопоставлять стоимость долгосрочной медикаментозной терапии и процедуры катетерной аблации.
Как и в предыдущих документах AHA/ACC, рекомендации ранжируются от I класса (вмешательство показано/полезно/выгодно) до III класса (вмешательство бесполезно или потенциально может быть вредным). Тем не менее, в новых рекомендациях по НЖТ применяется новая классификация уровней доказательности рекомендаций. Как и раньше, доказательность ранжируется от уровня A, который означает, что положение основано на высококачественной информации, полученной в более чем одном рандомизированном клиническом исследовании, до уровня С, который объединяет ограниченные данные, полученные в нерандомизированных обсервационных или регистровых исследованиях (уровень C-LD) и мнение экспертов или клинический опыт (уровень C-EO). Уровень В теперь также разделяется на категорию B-R (данные рандомизированных исследований) и уровень B-NR (данные нерандомизированных исследований).
.
