Рекомендации ESC по лечению желудочковых нарушений ритма и профилактике внезапной сердечной смерти (ВС) 2015
Новые рекомендации ESC по лечению желудочковых нарушений ритма и профилактике внезапной сердечной смерти (ВС) представляют собой очень обширный и подробный документ, который был составлен специальной рабочей группой из 18 экспертов, после чего его проверку провели еще 74 независимых рецензента. Список использованной при составлении новых рекомендаций литературы насчитывает 810 публикаций.
Важность и своевременность этого документа невозможно переоценить. Несмотря на то, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваниях в странах с высоким уровнем дохода снизилась, в мире каждый год от сердечно-сосудистых заболеваний умирают примерно 17 миллионов человек, и приблизительно 25% от этих смертей представляют собой ВС. Риск ВС более высок у мужчин, чем у женщин, и он возрастает с возрастом из-за более высокой распространенности в старших возрастных группах ишемической болезни сердца (ИБС). Лежащие в основе ВС болезни сердца у молодых и пожилых людей различаются: у молодых доминируют каналопатии и кардиомиопатии, миокардит и употребление наркотиков, а в более пожилых популяциях – ИБС, клапанные пороки сердца и сердечная недостаточность.
В первой части новых рекомендаций, включающей в себя 14 разделов, описываются эпидемиология и будущие перспективы профилактики ВС. Подробно обсуждается лечение желудочковых нарушений ритма, в том числе фармакотерапия, имплантация устройств и интервенционные вмешательства. Отдельные главы посвящены лечению желудочковых аритмий и профилактике ВС у пациентов с ИБС, с дисфункцией левого желудочка при наличии или отсутствии явной сердечной недостаточности, при кардиомиопатиях или у пациентов со структурно нормальным сердцем.
В документ включен специальный раздел с рекомендациями для пациентов с наследственными преимущественно аритмическими синдромами, в том числе, удлиненным QT, коротким QT, синдромом Бругада и синдромом ранней реполяризации. Еще в одной главе рассматриваются аритмии у детей и взрослых пациентов с врожденными пороками сердца. Предусмотрен большой раздел с рекомендациями по тактике в особых популяциях пациентов, например, у спортсменов, психиатрических и неврологических пациентов, при беременности, у лиц с обструктивным сонным апноэ и у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Текст рекомендаций завершает список сохраняющихся пробелов в современных знаниях по проблеме, который призван стимулировать дальнейшую научную работу в этой области.
Что касается отдельных наиболее запоминающихся позиций документа, новые рекомендации содержат большой раздел по скринингу в семьях, где произошла внезапная смерть, и обследованию пациентов с высоким риском. На данный момент, как пишут авторы, скрининг проходят лишь 40% членов семей жертв ВС, что отчасти связано с недостатком адекватной инфраструктуры для скрининга, но также и с тревожностью и дистрессом в результате их личного опыта. В документе детально прописаны показания к вскрытию и к молекулярно-генетическому исследованию у жертв внезапной смерти.
В документе еще раз подчеркивается общепринятая на данный момент идея о том, что все доступные на настоящий момент антиаритмические препараты, за исключением бета-блокаторов, не показали в рандомизированных исследованиях своей эффективности в первичной профилактике у пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма или профилактике ВС, в то время как каждый такой препарат обладает существенным потенциалом провокации нежелательных явлений, включая проаритмические.
Рекомендации по имплантируемым дефибрилляторам-кардиовертерам (ИКД) в новом документе согласуются с предыдущими рекомендациями по данным устройствам, при этом в текст включено подробное обсуждение современного состояния их доказательной базы. Кроме того, впервые были сформулированы рекомендации по подкожным ИКД и носимым кардиовертерам-дефибрилляторам. Охвачены также вопросы эксплуатации дефибрилляторов в общественных местах, и хорошо рассмотрены возможные вмешательства, как в виде катетерной аблации, так и хирургии.
Отдельного упоминания заслуживает глава по сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), включающая подробное обсуждение того, важно ли наличие или отсутствие у пациента морфологии блокады левой ножки пучка Гиса, или важнее абсолютная длительностью комплекса QRS. Сформулированы рекомендации по применению СРТ с целью первичной профилактики ВС, которые зависят от функционального класса пациента по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и наличия или отсутствия фибрилляции предсердий.
Документ также содержит большое число алгоритмов, призванных упростить диагностику и лечение в реальной практике, и, наконец, в него вошли подробные разделы по ведению пациентов с кардиомиопатиями и каналопатиями.
.
