Хроническая сердечная недостаточность и вакцинация от гриппа
Вакцинация от гриппа способна не только препятствовать распространению этой сезонной инфекции, но и может повлиять на клинические исходы у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Это было показано сразу в двух новых исследованиях, которые были представлены на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) по сердечной недостаточности, который проходил в Флоренции (Италия) с 21 по 24 мая 2016г.
Первая из этих работ представляла собой регистр, охватывавший более 20 000 тайванских пациентов с ХСН. После учета потенциальных искажающих факторов было показано, что у тех участников, которые получили хотя бы одну дозу вакцины от гриппа, риск развития деменции был на 35% ниже, чем у тех пациентов, кто никогда не был вакцинирован от этой инфекции. Более того, в подгруппе пациентов, которые в предшествующие годы получили не менее трех доз вакцины, риск деменции был ниже на 55%. Авторы работы объясняют обнаруженную взаимосвязь тем, что вызванная вирусом гриппа воспалительная реакция может приводить к повреждению клеток мозга и, таким образом, вносить свой вклад в развитие деменции, что становится особенно очевидно на популяции пациентов с сердечной недостаточностью, чей мозг и так страдает из-за нарушения кровоснабжения. Напротив, вакцинация может снизить этот риск за счет снижения риска гриппа, а многократная вакцинация снижает его еще больше.
Для получения этой информации авторы использовали Тайванскую лонгитюдную базу данных медицинского страхования, которая охватывает 98% жителей страны. Все 20 509 вошедших в анализ пациентов были старше 60 лет, при этом диагноз СН был поставлен им в период с января 2000г. по декабрь 2012г. В течение проанализированного 12-летнего периода в общей сложности 9712 участников ни разу не прививались от гриппа, а 10 797 пациентов получили не менее одной дозы противогриппозной вакцины.
Корректированное значение отношения рисков (ОР) для развития деменции составило у привитых участников 0,65 по сравнению с теми, кто не получил этой вакцины (95% доверительный интервал [ДИ] 0,60–0,71, P<0,001). При дополнительном анализе результатов в зависимости от возраста оказалось, что в возрастной группе 60-69 лет корректированное ОР для развития деменции по сравнению с невакцинированными ровесниками составляло 0,74, а у лиц старше 70 лет этот риск снижался в значительно большей степени (ОР 0,56, 95% ДИ 0,51–0,61; P<0,001). Более того, те участники более старшей возрастной группы, которые получили хотя бы три дозы противогриппозной вакцины, демонстрировали еще более низкое значение ОР – 0,45 (95% ДИ 0,40–0,51, P<0,001). Наконец, у мужчин с СН, которые получили хотя бы одну дозу вакцины, риск деменции был ниже, чем у аналогичных женщин (у мужчин и женщин корректированное ОР составляло, соответственно, 0,60 и 0,69).
Комментируя полученные данные, авторы работы призвали к осторожности, поскольку в исследованиях, которые оценивают эффекты краткосрочных вмешательств в отношении долгосрочных конечных точек, к которым относится сосудистая деменция, никогда нельзя исключить возможность обратной причинно-следственной связи. То есть, возможно, что не вакцинация снижает риск деменции, а просто прививки делаются исходно более здоровым пациентам. Тем не менее, учитывая безопасность вакцинации от гриппа, они призывают врачей не забывать об этом профилактическом вмешательстве и более четко доносить до пациентов информацию о возможных преимуществах прививки.
Вторая работа была основана на анализе медицинской документации по более чем 59 000 британских пациентов с СН. Результаты показали, что у вакцинированных от гриппа пациентов в течение ближайшего года после прививки риск госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) бывает на 30% ниже, чем у тех, кто не получил вакцину. Также в вакцинированной подгруппе было зафиксировано 16% снижение риска госпитализаций в связи с дыхательными инфекциями и 4% снижение риска госпитализаций в целом. Авторы работы считают, что грипп не является непосредственной причиной сердечно-сосудистых событий, но может выступать как провоцирующий фактор и, соответственно, контроль такого триггерного фактора может приводить к снижению потребности в госпитализациях.
Несмотря на то, что идея о том, что вакцинация может в значительной степени повлиять на степень благополучия пациентов с СН, опубликованные ранее данные были в значительной мере противоречивы. Авторы обсуждаемой работы проанализировали электронную медицинскую документацию из базы данных Clinical Practice Research Datalink Министерства здравоохранения Великобритании за период с 1990 по 2013гг. В анализ вошли данные по 59 202 пациентам с СН (50% мужчин; средний возраст 75 лет). У всех них было не менее 1 года с вакцинацией от гриппа и 1 года без этой прививки. В исследовании использовался модифицированный дизайн анализа серии случаев, когда каждый пациент являлся контролем для самого себя, то есть, год с вакцинацией сопоставлялся с ближайшим годом, когда вакцинации не было, независимо от порядка.
В целом влияние вакцинации на частоту госпитализаций в связи с ССЗ характеризовалось значением отношения частот таких госпитализаций 0,70 (95% ДИ 0,66–0,74). Общее отношение частот госпитализаций в связи с респираторными инфекциями составляло 0,84 (95% ДИ 0,78–0,90), а госпитализаций по любым причинам 0,96 (95% ДИ 0,95–0,98). Анализ, выполненный с целью валидизации, не выявил достоверных ассоциаций между вакцинацией и частотой онкологических госпитализаций.
По мнению авторов, учитывая отсутствие рандомизированных исследований, эта работа дает нам наиболее убедительную информацию о защитной роли вакцинации от гриппа в отношении госпитализаций. Обсервационные исследования нередко ругают, поскольку при этом типе работ никогда не может быть уверенности в устранении всех возможных систематических ошибок, однако данный анализ был выполнен с использованием всех современных способов борьбы с потенциальными искажениями, так что полученная информация может считаться достаточно надежной. Авторы также говорят о том, что, хотя с 2001 года произошел значительный рост частоты вакцинации пациентов с сердечной недостаточностью, их данные свидетельствуют о том, что ежегодно вакцинировалось лишь около половины пациентов. Это говорит о том, что следует более активно предлагать вакцинацию этой категории пациентов, тем более, что эта прививка предусмотрена и старыми, и новыми европейскими рекомендациями по ведению пациентов с сердечной недостаточностью.
.
