Реклама
Реклама
Реклама

Бортезомиб при AL-амилоидозе сердца

Первая линия лечения протеосомным ингибитором бортезомибом (Велкейд, производитель Millennium Pharmaceuticals) в сочетании с дексаметазоном и алкилирующим препаратом (BDex+AA) улучшает выживаемость пациентов с клинически манифестной сердечной недостаточностью вследствие обусловленного накоплением легких цепей (AL) амилоидоза сердца, который традиционно считается быстро прогрессирующим смертельным заболеванием. По данным многофакторного анализа, пациенты, которые в качестве первой линии лечения получали схему BDex+AA, имели на 20% более низкую смертность, чем при исходном применении других схем (отношение рисков 0,20; P=0,006). Эта ассоциация оставалось достоверной после учета компонентов системы стадирования Мейо – уровней тропонина T, N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида типа B (NT-proBNP), или различий между уровнями свободных легких цепей в сыворотке, при том что все эти факторы сопряжены с плохим прогнозом. Эти данные были опубликованы в выпуске журнала Journal of the American College of Cardiology от 28 июня 2016г.

Как говорится в сопровождающей публикацию редакционной статье, ситуация, когда сердечная недостаточность (СН) оказывается обусловленной AL-амилоидозом, является одной из наиболее трагических в кардиологии, поскольку медиана выживаемости этих пациентов менее 1 года. Появление данных по бортезомибу означает, что судьба этих пациентов начала меняться.

AL-амилоидоз развивается в результате плазмоклеточной дискразии, которая вызывает неконтролируемое образование легких цепей моноклональных иммуноглобулинов.  Эти невостребованные легкие цепи собираются в фибриллы, которые откладываются во внеклеточном матриксе и приводят к нарушению функционирования органов. У половины пациентов с AL-амилоидозом заболевание дебютирует с клиники СН, и это является важным фактором, определяющим прогноз. Схема BDex+AA уже некоторое время считается терапией выбора для всех пациентов с AL-амилоидозом в связи с имеющимися данными об более высоких показателях ответа на этот вариант лечения, но до последнего времени не существовало непосредственных данных об улучшении смертности у пациентов с клинически манифестной СН.

В данной работе исследователи проанализировали результаты у 119 последовательных пациентов с подтвержденным диагнозом AL-амилоидоза, которые обращались в Кливлендскую клинику в период с 2004 по 2015г. с симптомами сердечной недостаточности, соответствующими II-IV функциональному классу по NYHA.

Бортезомиб вводился подкожно или внутривенно в дозе 1,3 мг/м 2  один раз в неделю, доза дексаметазона была различной, однако он тоже вводился один раз в неделю, циклами по 28 дней. Из алкилирующих препаратов назначались циклофосфамид или мелфалан, однако использовались также талидомид и леналидомид (Ревлимид, производитель Celgene).

Из 106 пациентов, у которых проводилась химиотерапия, 40 человек получали в качестве первой линии схему BDex+AA, а 66 – другие схемы. Медиана длительности наблюдения составила 465 дней. В течение этого срока умерли 65% пациентов, которые получали какое-либо лечение. Напротив, все пациенты, у которых никакого лечения не проводилось, умерли в течение периода 47 дней (медиана). Почти половина пациентов, которые получали схему BDex+AA также умерли, но медиана длительности выживаемости в этой подгруппе составила 821 день. Это было достоверно дольше, чем у пациентов, которые получали химиотерапию по другим схемам, из которых умерли 76%, а медиана выживаемости составила 223 дня (P<0,001 по сравнению со схемой BDex+AA).

Все смерти были связаны с AL амилоидозом; клиническая картина включала прогрессирующую СН, нарушения ритма, автономную дисфункцию с гипотензией и кахексию.

Полученные данные дают дополнительное обоснование рекомендации использовать схему BDex+AA в качестве первой линии лечения AL-амилоидоза, особенно при вовлечении сердца.  Также, поскольку была показана возможность снижения кардиологической смертности вследствие неконтролируемой продукции легких цепей, эта работа указывает на целесообразность дальнейшего научного поиска в области химиотерапии, направленной на плазматические клетки. Тем не менее, для оценки возможности более широкого применения схемы BDex+AA необходимо проведение многоцентрового проспективного исследования с участием пациентов с разной степенью поражению сердца, в том числе и тех, у кого этот вид лечения рассматривается как переходный этап перед трансплантацией сердца. Это позволит лучше оценить эффективность и обрисовать идеальную популяцию пациентов для этого варианта терапии.

Поскольку бортезомиб может оказывать транзиторное ингибирующее воздействие в отношении функций миокарда и почек, необходимо также оценить роль фракции выброса левого желудочка как предиктора успешного лечения схемой BDex+AA.

Пока не будет проведено сравнительное исследование по оценке эффективности, в настоящее время идеальными кандидатами для химиотерапии следует считать таких пациентов, у которых относительно невелик объем экстракардиальных амилоидных отложений, которые находятся в неплохом функциональном состоянии и у которых удается медикаментозно контролировать дисфункцию сердца. Например, нельзя недооценивать роль амилоидоза желудочно-кишечного тракта, который приводит к тяжелым нарушениям моторики кишечника и истощению, которые вносят значительный вклад в риск осложнений и смертности. У подобных пациентов очень вероятно возникновение тяжелых нежелательных эффектов иммуносупрессии на фоне схемы BDex+AA. В настоящее время идут два достаточно крупных клинических исследования – VITAL и PRONTO¸ в которых участвуют пациенты с амилоидозом сердца, а также с сохраняющимися симптомами после лечения. Тем не менее, даже в этих исследованиях не включались пациенты с NT-proBNP выше определенного уровня.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 17.10.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1984
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок