В поисках целевого уровня ЛПНП на фоне лечения статинами
Несмотря на то, что Европейское общество кардиологов (ESC) в настоящее время рекомендует использовать при лечении статинами пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), результаты нового исследования наводят на мысль о том, что на самом деле оптимальный уровень может оказаться немного выше.
Популяционное исследование с участием более чем 31 000 принимающих статины взрослых пациентов из Израиля со стабильной ИБС показало отсутствие достоверных различий в отношении основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий между пациентами, у которых через 1 год лечения уровни холестерина ЛНП были в диапазоне между 70 и 100 мг/дл и теми, у кого был достигнут целевой уровень ниже 70 мг/дл. Тем не менее, уровень холестерина ЛНП 70-100 мг/дл обеспечивал достоверно более низкую частоту клинических событий по сравнению с диапазоном 100-130 мг/дл (P>0,001). Авторы полагают, что полученные ими данные не подтверждают универсальный принцип, о том, что всем пациентам при вторичной профилактике необходимо достигать возможно более низких уровней холестерина ЛНП, при этом речь шла об информации с высокой степенью надежности. Эти результаты были опубликованы онлайн 20 июня 2016г. в журнале JAMA Internal Medicine.
В сопровождающей публикацию редакционной статье сказано, что, хотя статины представляют собой центральный элемент вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), до сих пор ведутся споры касательно того, каким образом должна определяться оптимальная дозировка и должна ли она основываться на уровнях холестерина ЛНП. Это ретроспективное исследование представляет собой важный этап в изучении целей долгосрочной терапии статинами, и авторы редакционной статьи соглашаются с тем, что представленные данные указывают на то, что целевой уровень холестерина ЛНП <100 мг/дл обеспечивает такую же степень снижения сердечно-сосудистого риска, как и более агрессивные целевые уровни.
Продолжающиеся споры находят свое отражение и в противоречиях между основными клиническими руководствами в этой области. Начиная с 2013г., эксперты Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) изменили парадигму рекомендаций, которые больше не ориентируются на достижение определенных уровней холестерина ЛНП. Это действие было обоснована недостатком научной информации в поддержку концепции целевых уровней, однако дискуссии вокруг его целесообразности не утихают и по сей день. С другой стороны, в рекомендациях ESC от 2012г., как уже говорилось выше, предусматривается целевой уровень холестерина ЛНП <70 мг/дл.
Целью обсуждаемой работы было проверить, обладает ли концепция «чем ниже, тем лучше» какими-то реальными преимуществами в условиях повседневной практики.
Исследователи проанализировали медицинскую документацию за период с 2009 по 2013гг. по 31 619 пациентам, которые были застрахованы в израильской больничной кассе Clalit Health Services. Участники были в возрасте от 30 до 84 лет (средний возраст 67,3 года; 73% мужчин), и не менее 80% из них были привержены к лечению статинами (приверженность оценивалась по реализации рецептов).
За исходное значение холестерина ЛНП бралось его первое достигнутое значение после завершения 1 года приема статинов. Исходя из исходного значения ЛНП пациентов разделили на группы его низкого (<70,0 мг/дл), среднего (70,01–100,0 мг/дл) или высокого (100,1–130,0 мг/дл) уровней. В эти группы попали, соответственно, 9086, 16 782 и 5751 пациентов.
Первичной конечной точкой была частота основных кардиологических неблагоприятных явлений, в которые входили острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование, инсульт, а также общая смертность.
Средняя продолжительность периода наблюдения составила 1,6 года. В течение этого времени какие-либо клинические события имели место у 9035 пациентов (6,7 на 1000 человек в год). В группе со средним уровнем холестерина ЛНП произошло достоверно меньше неблагоприятных клинических событий (27,4%) по сравнению и с группой низкого ЛНП (29,5%), и группой высокого ЛНП (30,6%; для обоих сравнений P>0,001).
Для сравнения между группами низкого и среднего уровней холестерина ЛНП корректированное отношение рисков (ОР) появления неблагоприятных явлений было недостоверным – 1,02 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,97–1,07, P=0,54). Напротив, корректированное ОР было достоверно ниже в группе со средним уровнем ЛНП, чем в группе с высоким уровнем – 0,89 (95% ДИ 0,84–0,94).
В дополнительный анализ исследователи включили в общей сложности 54 884 пациентов, которые все были привержены лечению на >50%. В этой когорте подгруппа с низким уровнем холестерина ЛНП имела более высокий риск неблагоприятных клинических явлений по сравнению с подгруппой со средним уровнем (ОР 1,06, 95% ДИ 1,02–1,10), а группа со средним уровнем – более низкий риск по сравнению с группой с высоким ЛНП (ОР 0,87, 95% ДИ 0,84–0,91, для обоих сравнений P=0,001).
Комментируя полученные данные, авторы пояснили, что ключевой клинический вопрос, на который они пытались найти ответ, формулируется следующим образом: если у пациента имеется стабильная ИБС, он принимает статины и достиг на этом фоне разумной степени снижения холестерина ЛНП, будет ли так уж необходимо дополнительно снижать его до уровня ниже 70 мг/дл? Принимая во внимание появление новых дорогостоящих препаратов, которые значительно снижают холестерин, но пока еще не показали свою способность влиять на вероятность клинических событий, вопрос необходимости достижения экстремально низких уровней ЛНП приобретает еще одну грань. Теперь, по завершении этой работы, они считают, что наиболее важным выводом из нее можно считать необходимость критического осмысления состояния пациента перед принятием решения о добавлении дополнительных липидснижающих препаратов.
В сопровождающей публикацию редакционной статье говорится, что, с одной стороны, выбор целевого уровня холестерина ЛНП 100 мг/дл вместо принятых сейчас 70 мг/дл может помочь свести к минимуму риск нежелательных явлений, частота которых возрастает с увеличением дозы статинов – а для достижения экстремально низких целевых уровней ЛНП часто требуются именно высокие дозы – при сохранении их полезного действия. Кроме того, эти данные скорее свидетельствуют в пользу выбора каких-то абсолютных целевых значений ЛНП, чем в пользу ориентирования на относительный процент его снижения.
.
