Реклама
Реклама
Реклама

МРТ сердца в диагностике ИБС

На проходившем 27-31 августа 2016г. в Риме (Италия) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены результаты рандомизированного исследования CE-MARC 2, показавшего, что при подозрении на ишемическую болезнь сердца (ИБС) магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца более информативна, с точки зрения снижения частоты ненужных ангиографических исследований, чем предписываемый  британскими национальными рекомендациями алгоритм, но обладает равными возможностями со сцинтиграфией миокарда. Частота ненужных ангиографий в течение 12 месяцев составила 7,5% при использовании МРТ, 7,1% при проведении сцинтиграфии методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и 28,8% при следовании рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE). Одновременно с презентацией результатов на конгрессе они были опубликованы в журнале Journal of the American Medical Association.

Согласно комментариям выполнивших эту работу исследователей из Университета Лидса, обычно считается, что клинические рекомендации представляют собой наилучший возможный алгоритм помощи пациентам в определенной ситуации, однако это прямое сравнительное исследование показывает, что это не всегда бывает верным. Следует отметить, что пациенты были тесно вовлечены в разработку дизайна данной работы, и подавляющее их большинство выразило желание избежать инвазивных методов обследования. Наконец, надо иметь в виду, что в основе существующих рекомендаций могут лежать относительно старые модели для оценки претестовой вероятности, которые завышают риск ИБС. 

Действующие в настоящее время рекомендации NICE предполагают применение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у пациентов с низким риском (претестовый риск 10%–29%), функциональных проб с использованием МРТ или ОФЭКТ у пациентов с промежуточным риском (претестовый риск 30%–60%) и ангиографии у пациентов с высоким риском (претестовый риск 61%–90%).
У 1202 пациентов, которые участвовали в исследовании CE-MARC 2, претестовая вероятность ИБС составляла 10-90% (в среднем 49,5% исходя из индекса Дьюка). В течение 12 месяцев после рандомизации 265 (22%) пациентам было выполнено хотя бы одно оказавшееся ненужным ангиографическое исследование.

По результатам анализа, учитывавшего потенциальные искажающие факторы, оказалось, что проведение МРТ снижало вероятность ненужной ангиографии по сравнению с рекомендациями NICE на 79% (отношение шансов [ОШ] 0,21, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,12–0,34; P<0,001), однако не ассоциировалось с заметным улучшением этого показателя по данным ОФЭКТ (ОШ 1,27, 95% ДИ 0,79–2,03; P=0,32). Это противоречит более раннему исследованию CE-MARC, в котором было показано, что МРТ сердца дает более точные результаты при диагностике стабильной ИБС, чем ОФЭКТ, которая является в настоящее время наиболее популярным в мире исследованием для диагностики ИБС. Возможно, невозможность продемонстрировать преимущество МРТ по отношению к ОФЭКТ в более новом исследовании было связано с его прагматическим дизайном и недостаточным объемом выборки.

В то же время, важно отметить, что между тремя стратегиями не было различий с точки зрения частоты выявления заболевания или серьезных нежелательных сердечно-сосудистых явлений. В течение периода наблюдения (медиана его длительности составляла 15,8 месяцев) хотя бы одно нежелательное сердечно-сосудистое событие наступило у 2,5% пациентов, которых вели по алгоритму NICE, и у 3,1% участников в группах МРТ и ОФЭКТ. Корректированное отношение рисков для нежелательных явлений составило 1,37 (95% ДИ 0,52–3,57; P=0,52) в группе МРТ по сравнению с группой алгоритма NICE и 0,95 (95% ДИ 0,46–1,95; P=0,88) в группе МРТ по сравнению с группой ОФЭКТ. В ходе обсуждения этих результатов было высказано предположение, что произошедшее в группе МРТ 37%  увеличение частоты нежелательных явлений не было достоверным только из-за недостаточной статистической мощности исследования, а на большей популяции можно было бы сделать вывод о том, что рекомендации NICE позволяют предотвратить больше событий по сравнению с визуализацией сердца методом МРТ, хотя и ценой ненужных коронарографических исследований. С другой стороны, поскольку частота наступления твердой комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или инфаркт миокарда) была довольно низкой во всех трех группах (1,3% при ведении по алгоритму, 1,0% в группе МРТ и 0,8% в группе ОФЭКТ), когорту исследования можно охарактеризовать как имевшую низкий риск, так что консервативный подход был бы более оправдан.

С учетом этих соображений вопрос нуждается в дальнейшем изучении, в частности, важную роль сыграет анализ экономической эффективности.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 25.10.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 3041
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок