Атеросклероз периферических артерий. Тикагрелор VS клопидогрел
На проходившей Новом Орлеане (штат Луизиана, США) ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) были представлены результаты исследования EUCLID, показавшего, что у пациентов с атеросклерозом периферических артерий (АПА) при применении тикагрелора (Брилинта, производитель AstraZeneca) результаты не улучшаются по сравнению с клопидогрелом. Акроним названия исследования расшифровывается как «Examining Use of Ticagrelor in PAD» («Изучая применение тикагрелора при АПА»); одновременно с представлением результатов на AHA 2016 они были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine.
Проведение этого двойного-слепого клинического исследования спонсировалось производителем тикагрелора компанией AstraZeneca. В общей сложности было включено 13 855 пациентов, которые были рандомизированы в группы тикагрелора 90 мг два раза в сутки (n=6930) или клопидогрела 75 мг в сутки (n=6955). Набор проводился в 811 клинических центрах из 28 стран. В исследовании могли участвовать пациенты с клинически манифестным АПА, которые должны были иметь или лодыжечно-плечевой индекс ≤80 при скрининге, или не позже, чем за 30 дней до включения, перенести вмешательство по реваскуляризации нижних конечностей. Исключались пациенты с подтвержденным гомозиготным статусом по цитохрому P450C219.
Первичной конечной точкой эффективности была комбинация смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и ишемического инсульта, а первичной конечной точкой безопасности – большие кровотечения.
Медиана возраста включенных пациентов составляла 66 лет, 72% участников были мужчинами, 30% продолжали курить, и у 38% был сахарный диабет. Среднее исходное значение лодыжечно-плечевого индекса составило 0,71 для всех пациентов, при этом у 76,6% из них была клиника перемежающейся хромоты.
В течение 14 месяцев лечения и 30 месяцев последующего наблюдения, которые завершились в мае 2016г., был зарегистрирован 751 случай конечной точки эффективности у 6930 (10,8%) пациентов из группы тикагрелора и 740 таких случаев у 6955 (10,6%) пациентов, которые получали клопидогрел (отношение рисков [ОР] 1,02, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,92–1,13; P=0,65). Единственным параметром, по которому было получено достоверное различие между группами, была частота ишемических инсультов, которые были диагностированы у 1,9% пациентов на тикагрелоре и у 2,4% участников в группе клопидогрела (ОР 0,78, 95% ДИ 0,62–0,98; P=0,03).
Большие кровотечения возникли у 1,6% пациентов в обеих группах лечения (ОР 1,10, 95% ДИ 0,84–1,43; P=0,49), а острая ишемия конечности была диагностирована у 1,7% участников из обеих групп (ОР 1,03, 95% ДИ, 0,79-1,33; P=0,85).
В журнале Circulation также был опубликован вторичный анализ этого исследования с использованием пациентов, которые ранее перенесли реваскуляризацию нижних конечностей. Он показал, что в этой подгруппе пациентов имелась достоверно более высокая частота инфарктов миокарда по сравнению с теми участниками, для которых критерием включения послужило патологически низкое значение лодыжечно-плечевого индекса (ОР 1,29, 95% ДИ 1,08-1,55; P=0,005). Тем не менее, в отношении первичной конечной точки эффективности достоверных межгрупповых различий обнаружено не было.
Что касается безопасности лечения, в исследовании EUCLID нежелательные явления с необходимостью отмены препарата встречались более часто в группе тикагрелора: частота отмен достигала 30,1% на фоне тикагрелора и 25,9% при использовании клопидогрела. Эти различия были обусловлены, главным образом, разной частотой одышки и геморрагических осложнений.
Исследователи делают вывод о том, что у пациентов с клинически манифестным АПА тикагрелор не имеет преимуществ перед клопидогрелом с точки зрения предотвращения клинических событий. Полученный сигнал о возможном снижении риска ишемического инсульта на фоне тикагрелора интересен и заслуживает дальнейшего изучения. В ходе обсуждения исследования на конгрессе была высказана точка зрения, что, во всяком случае отчасти, этот эффект мог быть обусловлен снижением артериального давления, поскольку АПА сопровождается повышением центрального артериального давления относительно тех значений, которые получаются с использованием стандартной методики регистрации артериального давления на плече. Тем не менее, в настоящее время данные об уровнях артериального давления в ходе исследовании пока не доступны.
Комментируя полученные данные, авторы выразили надежду, что теперь больше пациентов с АПА будут получать клопидогрел. Наоборот, тикагрелор, по всей видимости, не изменит рутинную практику оказания помощи этой категории пациентов – в отличие от ишемической болезни сердца, при которой он действительно оказался высокоэффективным. Эта неожиданная неудача, казалось бы, более активного препарата также показывает, что нам необходимо больше исследований типа EUCLID, чтобы понять, какая терапия (антиагрегантная и не только) является оптимальной для профилактики ишемических событий и осложнений со стороны конечности при АПА.
.
