Фибрилляция предсердий. О причинах смерти
Мы много говорим о тромбоэмболических осложнениях фибрилляции предсердий ФП и о риске кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии. Тем не менее, согласно публикации в журнале Journal of the American College of Cardiology, в крупных исследованиях, сравнивающих новые оральные антикоагулянты (НОАК) и варфарин у пациентов с ФП, большинство смертей были обусловлены вовсе не инсультами и не кровотечениями. Тем не менее, это были сердечно-сосудистые смерти, и это заставляет думать, что для снижения смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий необходима разработка новых вмешательств помимо антикоагуляции. Более того, НОАК характеризовались очень небольшим влиянием на смертность.
Как пояснили авторы, в центре внимания современных исследований в области фибрилляции предсердий находится потенциальное улучшение антикоагулянтной терапии за счет использования НОАК вместо варфарина. Эти исследования показали, что НОАК могут иметь определенные преимущества по сравнению с варфарином, которые заключаются в снижении частоты кровотечений при, как минимум, аналогичной эффективности.
В опубликованном сейчас систематическом обзоре показано, что общая частота фатальных инсультов и фатальных кровотечений у получающих антикоагулянтную терапию пациентов в настоящее время составляет менее 1% в год и при применении НОАК, и при использовании варфарина. То есть, современная антикоагулянтная терапия близка к точке падения эффективности.
Выполнившие обзор специалисты из Испанского агентства по контролю за лекарственными средствами и медицинскими изделиями (AEMPS) проанализировали данные по более чем 71 000 пациентов из четырех исследований антикоагулянтных препаратов при профилактике инсульта и системных эмболий. Период наблюдения длился от 1,9 до 2,8 лет. За это время умерло 6 206 пациентов (9%). Корректированная частота смертности составила 4,72% в год. 46% от всех смертей приходилось на кардиологические события. Негеморрагический инсульт и системные эмболии стали причиной лишь 5,7% смертей, а с кровотечением наступление смерти было связано в 5,6% случаев.
По сравнению с выжившими пациентами умершие имели большую вероятность наличия в анамнезе сердечной недостаточности (отношение шансов [ОШ], 1,75), постоянной или персистирующей ФП (ОШ, 1,38) и сахарного диабета (ОШ, 1,37). Среди них также было больше мужчин (ОШ, 1,24).
НОАК давали небольшое, но статистически достоверное снижение общей смертности по сравнению с варфарином, которое составляло 0,42% в год, в основном это было обусловлено снижением частоты фатальных кровотечений.
Авторы делают вывод, что для дальнейшего снижения в дополнение к антикоагуляции необходимо совершенствование лечения сопутствующих заболеваний и ассоциированных кардиоваскулярных факторов риска (то есть, сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии).
В сопровождающей публикацию редакционной статье также приводятся следующие соображения: одно из основных преимуществ НОАК по отношению к варфарину заключается в снижении частоты больших кровотечений. Некоторые из этих кровотечений непосредственно приводят к смерти. Тем не менее, за счет снижения частоты фатальных кровотечений продемонстрированное в этом мета-анализе снижение смертности можно объяснить только частично. Видимо, остальная польза в этой ситуации связана с поздними последствиями тех кровотечений, которые не приводят к смерти немедленно. То есть, эти данные противоречат традиционным представлениям о том, что пациенты выздоравливают от кровотечений без долгосрочных последствий, в отличие от инсультов и инфарктов миокарда.
.
