Фуросемид. О факторе времени при острой сердечной недостаточности

Согласно результатам обсервационного исследования REALITY-AHF, у пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН) внутривенное введение фуросемида в пределах одного часа после поступления в отделение неотложной помощи независимо ассоциируется с более низкими показателями летальности.  Тем не менее, как сообщили участвовавшие в этой работе исследователи из Медицинского центра Kameda (Тиба, Япония), в эти сроки препарат получало всего порядка трети пациентов, и это оказалось для них наиболее удивительным результатом – предполагалось, что он будет существенно выше. Авторы пока не готовы говорить о том, что послужило причиной задержек с введением фуросемида, но предполагают, что пациенты с очевидной ОСН начинали лечение существенно быстрее, и эти обескураживающие результаты были обусловлены достаточно большой долей пациентов с неясным входным диагнозом. Результаты исследования были опубликованы онлайн 27 июня 2017г. в журнале Journal of the American College of Cardiology.

Эти данные имеют больше значение для организации работы в отделениях неотложной помощи, куда ежегодно в США обращается более миллиона пациентов с ОСН (наиболее часто впоследствии они госпитализируются). Данная публикация – одна из целого ряда появившихся в последние годы ретроспективных работ, показавших, что, несмотря на колоссальное значение для прогноза при ОСН характеристик самого пациента, важна и организация лечения на этапе отделения неотложной помощи, поскольку эффективность многих видов лечения и вмешательств зависит от времени. Недавние рекомендации по лечению сердечной недостаточности также уделяют много внимания важности немедленной диагностики и начала лечения у пациентов с ОСН.

В проспективном исследовании REALITY-AHF оценивались ассоциации между временем до введения петлевого диуретика и клиническими исходами у пациентов с ОСН, госпитализированных в 20 японских больниц через отделения неотложной помощи. Для этого был введен показатель «время «дверь-фуросемид» (ВДФ), который определялся как продолжительность времени от появления пациента в отделении неотложной помощи до первой внутривенной инъекции фуросемида. Лечение считалось ранним, если ВДФ было <60 минут, все случаи с ВДФ ≥60 минут считались не ранними. Первичной конечной точкой была смерть пациента во время госпитализации от любой причины.  Проведение работы было спонсировано японским Фондом кардиоваскулярных исследований.

У в общей сложности 1291 пациентов с ОСН, которые получили внутривенный фуросемид в течение 24 часов после поступления в отделение неотложной помощи, медиана ВДФ составила 90 минут (интерквартильный размах 36–186 минут), при этом 481 пациент (37,3%) получил раннее лечение, а остальным 810 (62,7%) пациентам препарат был введен позже одного часа от момента поступления. Пациенты, которые получили внутривенный фуросемид в ранние сроки, более часто доставлялись в больницу скорой помощью, а также имели более выраженные признаки застоя по сравнению с теми, кому препарат был введен позже. Смертность за период госпитализации оказалась достоверно ниже у пациентов из группы раннего лечения (2,3% против 6,0%; P=0,002).

Несмотря на то, что у пациентов с более высоким расчетным риском, который в этом исследовании оценивался по шкале Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF), смертность была выше в обеих группах (P <0,05 для обеих групп), при раннем введении фуросемида летальность была стабильно более низкой при всех квартилях оценки по GWTG-HF. Более того, абсолютная разница между рисками при раннем и отсроченном лечении увеличивалась по мере увеличения квартиля оценки по GWTG-HF (P =0,027). После проведения многофакторного анализа достоверность ассоциации раннего лечения с более низкой смертностью в период госпитализации сохранилась: отношение шансов 0,39; 95% доверительный интервал 0,20–0,76; P=0,006).

В этом исследовании был обнаружен еще один интересный факт, а именно, что ассоциация между ВДФ и смертностью может оказаться нелинейной. В первое время после поступления пациента смертность действительно довольно резко возрастала по мере удлинения ВДФ, но примерно через 100 минут она выходила на постоянный уровень. Эти данные подтверждают правильность выбранного в современных рекомендациях временного окна для начала лечения ОСН, которое составляет 30-60 минут от поступления пациента в отделение неотложной помощи. 

Несмотря на то, что авторы работы считают, что раннее введение фуросемида может улучшить клинические исходы у всех пациентов с ОСН, они считают, что, прежде чем можно будет рекомендовать рутинное раннее введение петлевого диуретика всем поступающим пациентам, необходимо воспроизвести их данные на других когортах. Кроме того, на данный момент мы все еще не знаем, что важнее для пациентов с ОСН – ранее лечение или ранняя диагностика.

В сопровождающей публикацию исследования редакционной статье говорится о том, что биологическое объяснение снижения смертности при более быстром устранении застойных явлений, вероятнее всего, связано с уменьшением продолжающегося повреждения миокарда и органов-мишеней, которое имеет место при ОСН. Тем не менее, хотя оптимальное лечение ОСН, действительно, может начинаться с более быстрого назначения внутривенного фуросемида, диагностический и лечебный процесс при ОСН существенно сложнее, и дефекты оказания помощи на более поздних этапах будут значительно увеличивать риск даже при раннем введении первой дозы диуретика. 

Источник.