Рекомендации ESC/EACTS по клапанным порокам сердца 2017
На проходившем в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) представлены новые рекомендации этой профессиональной организации по лечению клапанных пороков сердца. Новый документ был разработан совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов (EACTS) и опубликован онлайн одновременно в журнале European Heart Journal и на веб-сайте ESC. С момента выхода предыдущих рекомендаций в 2012г. появилось огромное количество новой информации, особенно в области катетерного интервенционного лечения клапанных пороков. Так, в области аортального стеноза было опубликовано пять рандомизированных клинических исследований, сравнивавших транскатерную имплантацию аортального клапана (TAVI) с традиционным протезированием клапана, а также доступны данные крупных регистров.
В связи с появлением информации о применении TAVI у пациентов с промежуточным хирургическим риском показания к использованию транскатетерных клапанов были расширены. Что касается выбора между обычным хирургическим протезированием аортального клапана и TAVI при клинически манифестном аортальном стенозе, в рекомендациях подчеркивается, что это решение должно приниматься мультидисциплинарной командой, в которую входят и кардиохирурги, и интервенционные кардиологи. Появилась и новая рекомендация о том, что оба типа вмешательств должны выполняться в специализированных центрах, где есть и кардиохирургическое, и кардиологическое отделение, что делает возможным структурированное сотрудничество между двумя направлениями. Кроме того, такой центр обязательно должен проводить структурированное обучение, регистрировать свои данные по клиническим результатам у пациентов и рабочим показателям, а также участвовать в регистрах. В общем случае, у пациентов с высоким риском традиционной кардиохирургии следует отдавать предпочтение TAVI, а лицам с низким риском (особенно относительно молодым) следует проводить открытую операцию. Тем не менее, этот выбор существенно сложнее и базируется не только на простой оценке риска и возрасте пациента. Ведущая пациента команда специалистов должна тщательно взвесить все риски и преимущества обеих процедур, особенно в ситуации с промежуточным риском. В ходе обсуждения следует учитывать возраст, сопутствующие заболевания, анатомию и статистику по кардиохирургическим и транскатетерным вмешательствам в конкретном центре.
Также следует иметь в виду, что все имеющиеся доказательства были получены в исследованиях на пациентах со средним возрастом 80 лет, так что сформулированные на этой основе рекомендации неприменимы к лицам моложе 70-75 лет. У более молодых пациентов чаще встречаются двустворчатые аортальные клапаны, при которых результаты TAVI бывают хуже, чем когда створок три. Кроме того, существует еще ряд соображений, которые более значимы у пациентов из более молодых возрастных групп, у которых выше ожидаемая продолжительность жизни: отсутствие информации о долговечности клапанов для TAVI, более высокая частота таких осложнений TAVI, как околоклапанная регургитация и необходимость имплантации электрокардиостимулятора. С учетом этих факторов относительно молодой пациент должен иметь колоссальный риск открытой операции, чтобы выбор пал на TAVI.
Также за период с момента выхода предыдущей версии рекомендаций появилась новая информация по предикторам исходов у бессимптомных пациентов с клапанными пороками, а также по антитромботической терапии у данной популяции пациентов, что потребовало обновления соответствующих разделов.
Опубликованные исследования позволяют предположить, что раннее проведение операции способно улучшить клинические исходы у бессимптомных пациентов с клапанными пороками. Тем не менее, решение о том, когда именно следует вмешиваться, остается противоречивым. В качестве одного из примеров того, как решается эта проблема, можно упомянуть легочную гипертензию при аортальном стенозе, которая, как показали исследования, является предиктором плохого исхода и, соответственно, теперь вошла в критерии отбора бессимптомных пациентов с аортальным стенозом на операцию. Напротив, в отношении прогностической ценности стресс-эхокардиографии были получены противоречивые данные, в результате чего она была исключена из критериев отбора бессимптомных пациентов с аортальным стенозом и митральной регургитацией.
Что касается антитромботической терапии, эксперты пришли к выводу, что в настоящее время получено достаточное количество данных, чтобы рекомендовать новые оральные антикоагулянты (НОАК) как альтернативу варфарину у пациентов с пороками аортального клапана или митральной регургитацией. В то же время, у пациентов с митральным стенозом и механическими протезами клапанов сердца НОАК, как и прежде, остаются противопоказанными.
Следует отметить, что этот документ короче, чем традиционные клинические рекомендации. Желающим получить более подробную информацию рекомендуется обращаться к Учебнику по Кардиологии ESC, где также была обновлена глава по клапанным порокам сердца, написанная тем же коллективом авторов. Такой формат является пилотным для ESC, и в последующем будет проводиться анализ его удобства и впечатлений читателей.
.
.
