Аблация фибрилляции предсердий при дисфункции левого желудочка. Влияние на смертность
Представлены результаты рандомизированного исследования CASTLE-AF, показавшего, что катетерная аблация фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с дисфункцией левого желудочка не только облегчает имеющиеся у них симптомы, но также снижает смертность и частоту госпитализаций в связи с прогрессированием сердечной недостаточности. Исследование CASTLE-AF (Catheter Ablation versus Conventional Treatment in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation, «Катетерная аблация в сравнении с обычным лечением у пациентов с дисфункцией левого желудочка и фибрилляцией предсердий» – это единственное на данный момент рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее катетерную аблацию и медикаментозную терапию у пациентов с одновременным наличием сердечной недостаточности и ФП, в котором были использованы жесткие первичные конечные точки. Во всех более ранних работах анализировалась только динамика ФП.
Это многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности катетерной аблации ФП по сравнении с обычным лечением у пациентов с сердечной недостаточностью было начато в 2008 г. Спонсором выступила компания Biotronik. Первичной конечной точкой была комбинация общей смертности или госпитализаций в связи с усугублением сердечной недостаточности (в зависимости от того, какое из этих событий наступало первым). Вторичные конечные точки включали общую смертность, госпитализации в связи с прогрессированием сердечной недостаточности, сердечно-сосудистую смертность и частоту цереброваскулярных катастроф, а также качество жизни, переносимость физических нагрузок, частоту разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), бремя ФП и интервалы без ФП.
Чтобы иметь возможность принимать участие в исследовании, все пациенты должны были иметь имплантированный ИКД или устройство для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора (CRT-D). Устройства могли быть имплантированы по показаниям первичной или вторичной профилактики; с их помощью осуществлялся домашний мониторинг. Прочими критериями включения были наличие клинически манифестной пароксизмальной или персистирующей ФП и сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤ 35%; также пациенты должны были иметь 2 и более функциональный класс по NYHA, и от них требовалось или не переносить антиаритмические препараты (один или более), или не хотеть принимать антиаритмики.
После 5-недельного вводного периода, направленного на оптимизацию терапии сердечной недостаточности пациенты были рандомизированы или в группу обычной помощи в соответствии с действующими в настоящее время рекомендациями по лечению ФП при сердечной недостаточности (n=184), или в группу катетерной аблации посредством изоляции легочных вен (n=179). Последующее наблюдение осуществлялось через 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев.
Средний возраст участников в обеих группах составил примерно 64 года, при этом у большинства из них был 2 функциональный класс по NYHA. В большинстве случаев у пациентов имелась персистирующая или длительно существующая персистирующая ФП. Примерно у 70% в обеих группах был имплантирован ИКД, у остальных – CRT-D.
Через 5 лет было обнаружено, что катетерная аблация обеспечивает достоверное улучшение по первичной комбинированной конечной точке (общая смертность и прогрессирование сердечной недостаточности, при этом снижение относительного риска составило 38%.
В группе аблации также произошло достоверное улучшение по вторичным конечным точкам: общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, частоте госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в основе чего лежало уменьшение бремени ФП почти вдвое.
CASTLE-AF: Первичные и вторичные конечные точки
|
Конечная точка |
Отношение рисков |
95% ДИ |
P |
|
Общая смертность и прогрессирование сердечной недосаточности |
0,62 |
0,43–0,87 |
0,007 |
|
Общая смертность |
0,53 |
0,32–0,86 |
0,011 |
|
Госпитализации в связи с прогрессированием сердечной недостаточности |
0,56 |
0,37–0,83 |
0,0004 |
|
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний |
0,49 |
0,29–0,84 |
0,008 |
|
Госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями
|
Полученные за 60 месяцев данные с имплантированных устройств показали, что в группе катетерной аблации произошло достоверное уменьшение бремени ФП по сравнению с обычным лечением.
Изменения ФВЛЖ от исходной через 12, 36 и 60 месяцев также были более благоприятными в группе аблации. Через 5 лет у пациентов в группе вмешательства произошло увеличение ФВ на 8%, чего не наблюдалось ни у одного участника из группы обычного лечения.
Серьезные нежелательные явления, с которыми пришлось столкнуться в данном исследовании, включали в себя выпот в полости перикарда (три случая в группе аблации, 0 в группе обычного лечения); тяжелое острое кровотечение (три случая в группе аблации, 0 в контрольной группе); инсульт или транзиторную ишемическую атаку (семь в группе аблации, 12 в контрольной группе; стеноз легочной вены (один в группе аблации, 0 в контрольной группе; пневмонию (три случая в группе аблации, один в контрольной группе); инфекцию в паховой области (один случай в группе аблации, 0 в контрольной группе); и прогрессирование сердечной недостаточности (один в группе аблации, 0 в контрольной группе).
Влияние аблации ФП на смертность проявилось примерно через 3 года, в то время как снижение частоты госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью стало очевидным уже через 6 месяцев. По мнению авторов исследования, в основе полученных результатов лежит уменьшение ремоделирования левого желудочка, а также возможность не использовать антиаритмики, которые нередко являются проблемой для этой категории пациентов. Имеются опубликованные данные, что эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности ухудшают прогноз пациента, так что довольно логично, что предотвращение госпитализаций в связи с прогрессированием улучшает клинические исходы, что и наблюдалось в исследовании CASTLE-AF.
В рамках обсуждения исследования на конгрессе говорилось о том, что это исследование, несомненно, очень важное с практической точки зрения, стоит особняком. Существует ряд более ранних работ, показавших, что сочетание сердечной недостаточности с ФП увеличивает смертность. Тем не менее, в пяти предыдущих исследований, сравнивавших аблацию ФП со стратегией контроля частоты (как с помощью медикаментов, так и путем аблации атриовентрикулярного узла) или с контролем ритма амиодароном, в качестве первичной конечной точки было выбрано отсутствие ФП. При этом большинство этих исследований продемонстрировали улучшение качества жизни, функции левого желудочка и переносимости нагрузок.
В наиболее крупном из опубликованных на данный момент исследований, исследовании AATAC («Аблация против амиодарона при лечении фибрилляции предсердий у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и имплантированным ICD/CRTD», Ablation vs Amiodarone for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted ICD/CRTD), первичной конечной точкой также было отсутствие ФП, но в группе аблации также было отмечено снижение частоты госпитализаций и смертности по сравнению с амиодароном.
Также были проведены мета-анализы, также показавшие улучшение ФВЛЖ после аблации ФП.
Исследование CASTLE-AF выделяется из всех этих работ потому, что влияние на смертность и госпитализации впервые было первичной конечной точкой, потому что достоверное улучшение было показано как для этой комбинации в целом, так и для ее компонентов, а также в связи с длительным наблюдением. Некоторой неожиданностью оказалась высокая частота сохранения синусового ритма даже через 5 лет после аблации, что несколько нетипично.
Исследование также не может нам дать ответов на многие важные вопросы, например, применимы ли его результаты к бессимптомным пациентам, или к пациентам с сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза. Также обращает внимание, что популяция исследования была достаточно молодой, немного старше 60 лет, и у большинства был 2 функциональный класс по NYHA при длительно существующей ФП. Это заставляет заподозрить, что выборка была несколько смещена в сторону включения более здоровых пациентов, которые могли перенести процедуру аблации. В результате непонятно, насколько удастся воспроизвести эти результаты, в частности, низкую частоту осложнений, в общей популяции, или в клинических центрах с меньшим опытом в этой области. Таким образом, на данном этапе рекомендация аблации ФП пациентам с ФП и ранними стадиями сердечной недостаточности будет вполне обоснованной, но отбор этих пациентов должен быть достаточно жестким и отражать ту популяцию участников CASTLE-AF.
Итак, результаты CASTLE-AF пока вызывают достаточно сдержанный оптимизм, однако вряд ли они сами по себе смогут стать причиной изменения принятых сейчас рекомендаций. Впрочем, в последних рекомендациях ESC 2016г. степень рекомендации для аблации ФП у пациентов с сердечной недостаточностью и так уже была усилена по сравнению с предыдущей версией.
