Силденафил при легочной гипертензии после хирургической коррекции клапанных пороков сердца
Исходя из результатов рандомизированного контролируемого испанского исследования SIOVAC, в котором изучались возможности силденафила у пациентов с резидуальной легочной гипертензией (ЛГ) после успешной хирургической коррекции клапанных пороков сердца, данный препарат ни в коем случае не должен применяться в этой популяции пациентов. Эти данные были представлены на проходившем 26-30 августа 2017г. в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC). Силденафил более известен как средство для лечения эректильной дисфункции, но он также эффективен и в отношении легочной артериальной гипертензии. В данном исследовании участвовали 200 пациентов после успешного протезирования или пластики клапанов сердца, у которых силденафил сравнивался с плацебо. Оказалось, что препарат удваивал у таких пациентов риск неблагоприятных событий, а улучшение клинического состояния отмечалось лишь у очень немногих участников. На данный момент остается неясным, из-за чего так происходит, хотя авторы работы предположили, что это связано с длительным существованием ЛГ до операции. В более ранних исследованиях уже было показано, что после вмешательств на клапанах у пациентов происходит увеличение сердечного выброса и снижение легочного сосудистого сопротивления, и эти процессы могут взаимодействовать с эффектами силденафила. Тем не менее, более осмысленные выводы можно будет сделать только после анализа результатов в подгруппах, выделенных исходя из гемодинамических данных.
Разумеется, механизм формирования легочной гипертензии у пациентов с клапанными пороками совершенно иной, нежели у остальных пациентов с ЛГ, и с этой точки зрения, эти результаты не должны были стать сюрпризом. Тем не менее, большинство кардиологов считают силденафил достаточно безвредным, в результате чего этот препарат нередко назначается таким пациентам офф-лейбл (то есть, не по зарегистрированному показанию). Поэтому очень важно, что исследование SIOVAC было проведено, и его результаты будут важным уроком, подчеркивающим основную проблему любого назначения офф-лейбл – мы всегда должны проверять, не приносит ли какое-то лечение вред, и мы не можем просто так, без подтверждения, переносить информацию из одной клинической области в другую.
Единственным доказавшим свою эффективность методом лечения клапанных пороков сердца является пластика или замена клапана, которая может быть выполнена путем открытой операции или чрескожно. Тем не менее, клинические симптомы у некоторых пациентов могут длительно сохраняться или повторно появляться после вмешательства, и резидуальная ЛГ остается важным фактором риска смертности и инвалидизации пациентов даже после успешной операции.
Поводом для проведения обсуждаемого исследования послужило отсутствие каких-либо разрешенных методов лечения резидуальной ЛГ после операций на клапанах сердца, а также подтвержденная эффективность силденафила при лечении других форм ЛГ, хотя полученные на сегодняшний момент данные об эффектах этого препарата при ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца довольно противоречивы.
Исследование SIOVAC, акроним которого расшифровывается как «Sildenafil for Improving Outcomes after Valvular Correction» (Силденафил для улучшения исходов после коррекции клапанов), представляло собой многоцентровое двойное-слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование в параллельных группах. В нем участвовали 18 специализированных клинических центров в Испании, при этом его проведение финансировалось правительством страны. Для подтверждения наличия умеренной или тяжелой резидуальной ЛГ пациентам, которые перенесли успешную операцию на клапанах не менее чем 1 год назад, выполнялась катетеризация правых отделов сердца. В общей сложности были включены 200 пациентов, которые были случайным образом распределены в соотношении 1:1 на группы, которые в течение 6 месяцев должны были получать или силденафил 40 мг три раза в сутки (n=104), или плацебо (n=96). Группы были хорошо сбалансированы по своим исходным демографическим и клиническим характеристикам.
Через 3 и через 6 месяцев пациенты проходили повторное клинико-лабораторное обследование, включавшего визуализирующие методы и вычисление комплексной клинической оценки, которая часто применяется в клинических исследованиях в области сердечной недостаточности. В соответствии с этой оценкой пациента относили в категории ухудшившегося, улучшившегося или не изменившегося состояния. Понятие «ухудшение состояния» включало смерть пациента, повторную госпитализацию в связи с сердечной недостаточностью и необходимостью внутривенного введения диуретиков, ухудшение функционального класса по классификации Всемирной организации здравоохранения по оценке исследователя, а также значительное ухудшение оценки своего состояния пациентом по данным опросника для самостоятельного заполнения. «Улучшение состояния» подразумевало улучшение функционального класса или значительное улучшение самостоятельной оценки своего состояния пациентом. Во всех случаях, которые не подходили под эти критерии, состояние пациента считалось «не изменившимся».
При анализе необработанных данных было показано, что ухудшение клинического состояния в течение наблюдения произошло у 33 пациентов, которым давали силденафил, и только у 14 пациентов в группе плацебо. Состояние осталось неизменным у 37 пациентов на силденафиле и у 32 в группе плацебо, а улучшение произошло, соответственно, у 27 и 44 участников.
Дальнейший анализ показал, что применение силденафила ассоциировалось с достоверным снижением вероятности улучшения комплексной клинической оценки: отношение шансов по сравнению с плацебо составило 0,39 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,22–0,67, P<0,001). Более того, препарат ассоциировался с достоверным повышением риска серьезных клинических событий по сравнению с плацебо: отношение рисков составило 2,0 (95% ДИ 1,0–4,0, логарифмический ранговый P=0,044), что было обусловлено, главным образом, удвоением количества повторных госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью. Смертность в течение периода наблюдения между группами не различалась: в основной группе погибло трое, а в группе плацебо – двое пациентов (P=0,63).
Таким образом, исходя из полученных результатов, применение силденафила с целью снижения резидуальной ЛГ после успешного хирургического лечения клапанных пороков сердца ухудшает клинические результаты и представляет собой крайне нежелательную практику.
