В последнее время идет достаточно активная научная дискуссия о влиянии насыщенных жиров на риск сердечно-сосудистых заболеваний. Комментарий журналистки Нины Тейхольц, которая специализируется на журналистских расследованиях, и кардиолога и специалиста по проблемам ожирения Эрика Торна. Они изложили противоположную точку зрения на данную проблему, и мы публикуем адаптированный перевод их комментария.
Итак, хотя в документе AHA говорится о том, что насыщенные жиры действительно, вероятнее всего, вызывают болезни сердца, и многие средства массовой информации уже успели растиражировать заголовок о вреде кокосового масла, авторы комментария, которые в ходе своей работы должны знакомиться с колоссальным количеством научной информации, считают, что эта публикация сейчас представляет собой скорее исключение. Опубликовано не менее девяти обзоров литературы, которые были выполнены не менее авторитетными экспертами в данной области, с противоположными выводами, в которых говорится, что доказательства существования этой взаимосвязи, в лучшем случае, очень слабы. Итак, попробуем разобраться.
Официальная точка зрения о том, что насыщенные жиры вызывают сердечно-сосудистые заболевания, берет свое начало в 1961г., когда AHA впервые в мире опубликовала рекомендацию избегать этих жиров, а также пищевого холестерина, с целью предотвращения сердечных приступов. Появление этой гипотезы о связи между рационом питания и состоянием сердца казалось неожиданной удачей на фоне довольно панических попыток общества справиться с заболеванием, которое, начиная с 1920-х гг., быстро наращивало свою распространенность и уже стало ведущей причиной смертности населения США. Тем не менее, данная гипотеза никогда не была проверена в клиническом исследовании – в том единственном типе исследований, который может подтвердить наличие причинно-следственной связи. Это значит, что рекомендация AHA, хотя она была принята большинством ведущих экспертов в этой области, не имела под собой твердой научной основы.
Понимая необходимость более точной информации, правительственные организации многих стран мира, включая и Национальный институт здоровья США (NIH), потратили в течение последующих десятилетий миллиарды долларов на проведение очень масштабных и долгосрочных клинических исследований. В общей сложности от 10 000 до 53 000 людей (точное число зависит от того, какие исследования мы будем учитывать) стали участниками исследований с различными диетами, в которых насыщенные жиры заменялись ненасыщенными растительными маслами. Тем не менее, результаты оказались не такими, как хотелось бы, и исследователи, которые то ли не могли, то ли не хотели поверить в это, в значительной мере просто похоронили эти данные. Например, руководители одного из крупных спонсированных NIH проектов, откладывали публикацию своих результатов, которые оказались не в пользу гипотезы о значении диеты для сердца, в течение 16 лет. Когда их впоследствии спросили о причинах, один из ученых, как говорят, ответил, что в исследовании не было ничего неправильного, "мы были просто разочарованы тем, как все получилось."
Однако в последние годы несколько расследований, одно из которых вела Нина Тейхольц, заставили вспомнить об этих забытых работах, и исследовательские команды по всему миру стали раскапывать и анализировать эти данные. Один набор файлов пришлось в прямом смысле слова вытащить из подвала и реставрировать.
Результаты приведены в табличной форме в конце статьи. Ни в одном из обзоров не удалось продемонстрировать какие-либо доказательства того, что насыщенные жиры влияют на вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или на общую смертность. Некоторые авторы прямо заявляют в выводах, что результаты категорически расходятся с действующими на данный момент национальными рекомендациями по питанию для жителей США, которые предполагают ограничение насыщенных жиров до 10% от общей энергетической ценности рациона, равно как и с рекомендациями AHA и Американской коллегии кардиологов, которые ограничивают насыщенные жиры у людей с повышенным холестерином даже более строго – до 5%-6% от суточного калоража.
Что наиболее поражает в последнем документе AHA – это что он представляет собой настолько очевидную аномалию. В нем говорится, что замена насыщенных жиров растительными маслами снизит риск сердечно-сосудистых событий примерно на 30%, то есть, примерно в той же степени, как это делают статины! В четырех других обзорах с аналогичными результатами оценка степени снижения риска не превышала 19%, а еще в двух случаях результаты утратили статистическую значимость, как только авторы применили более жесткие критерии, проведя анализ чувствительности в одном случае, и удалив плохо контролируемые исследования исследования во втором обзоре. Если рассматривать только статистически достоверные результаты, полученные в методологически качественных исследованиях, то оказывается, что с экспертами AHA согласны авторы только двух обзорных статей. Все остальные придерживались обратной точки зрения.
Каким образом оказывается так, что разные обзоры примерно одних и тех же данных позволяют прийти к настолько различным выводам? Это несоответствие зависит, главным образом, от выбора конечных точек. Те семь обзоров, в которых анализировались наиболее убедительные, так называемые «твердые» конечные точки, то есть, инфаркт миокарда, инсульт, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и общая смертность, не показали какого-либо эффекта от замены насыщенных жиров ненасыщенными. AHA могла прийти к своим негативным выводам в отношении насыщенных жиров, только игнорируя эти данные и используя менее убедительные комбинированные конечные точки в виде так называемых «кардиоваскулярных событий», в состав которых наряду с инфарктами миокарда могут входить и более субъективные явления, например, стенокардия.
Более то, даже в этом случае результаты зависят от того, какие исследования мы отберем для анализа. В качественно проведенном исследовании пациенты в группе вмешательства и в контрольной группе должны получать совершенно одинаковую помощь. Например, если пациенты из группы диетического вмешательства получали еду в уже приготовленном виде, то же самое должно было происходить и в контрольной группе (примерно так же, как в исследованиях с фармакологическими препаратами, в которых используется плацебо). Вне зависимости от того, что именно они изучают – таблетки или особую диету – исследователи должны стараться избежать эффекта плацебо, который возникает за счет самого факта получения какого-то особого лечения.
Исследователи обнаружили, что одно исследование взаимосвязи между питанием и болезнями сердца, которое было проведено в психиатрических больницах в Финляндии в 1970-х гг., имело особенно много недостатков такого рода. Пациенты не были рандомизированы, и, в результате, имелось большое количество искажающих факторов, из-за которых было невозможно понять причины межгрупповых различий в частоте сердечно-сосудистых событий. Например, антипсихотический препарат тиоридазин, который, как выяснилось позже, может стать причиной внезапной сердечной смерти, непропорционально часто назначался контрольной группе, получавшей рацион с обычным содержанием насыщенных жиров. Поскольку теперь мы уже не можем сказать, что вызвало более высокую частоту кардиологических осложнений в контрольной группе – препарат или насыщенные жиры – авторы всех основных систематических обзоров по насыщенным жирам с 2014 г. исключают это исследование из анализа. Тем не менее, авторский коллектив AHA все же решил включить его. В этом финском исследовании также была показана очень большая магнитуда полезного эффекта замены насыщенных жиров на ненасыщенные масла, которая была заметно больше, чем в других работах, и вероятно, что именно это выпадающее значение и обусловило статиноподобное снижение риска на 30%, которое фигурирует в документе AHA. При этом существует публикация австралийского исследователя, который показал, что можно продемонстрировать возможную полезность растительных жиров только за счет включения в анализ этого и других плохо контролируемых исследований.
Выполненный AHA анализ также отличался от других систематических обзоров тем, что в нем было проанализировано всего четыре исследования. Остальные девять обзоров охватывали в среднем 10 работ (даже несмотря на то, что многие из них не включали вышеупомянутое финское исследование). И вновь экспертам AHA хочется задать вопрос о том, на чем был основан их выбор. Они исключили так называемый «Миннесотский коронарный эксперимент» (Minnesota Coronary Experiment) на том основании, что 9750 мужчин и женщин, которые были на экспериментальной диете год с лишним, не соответствовали стандарту AHA, предполагавшему «стабильное потребление назначенной диеты в течение не менее чем двух лет». Тем не менее, в 2013г. AHA выпустила «настоятельную» рекомендацию использовать диету DASH для пациентов с артериальной гипертензией, хотя в исследованиях DASH участвовало менее 1200 человек, и ни одно из исследований не длилось дольше 5 месяцев. Почему же в этом случае этот стандарт не помешал?
К сожалению, возможное объяснение состоит в том, что в Миннесотском коронарном эксперименте не было обнаружено никакой пользы от ограничения насыщенных жиров, в то время как исследования DASH подтверждают правомерность диетологических рекомендаций AHA. По мнению некоторых специалистов в области питания, тот отбор исследований, который провела AHA, привел к избирательному представлению фактов. Мы все обладаем склонностью сопротивляться очевидному и не замечать данные, которые противоречат нашим исходным взглядам. В конце концов, мы больше чем полстолетия верили в то, что снижение холестерина неизбежно приносит пользу. Наиболее загадочный аспект большинства исследований с этими диетами заключается в том, что участникам действительно удалось успешно снизить уровень общего холестерина в среднем на 29 мг/дл (примерно 0,75 ммоль/л). Это означает, что несмотря на все недостатки этих работ, их участники действительно в значительной мере изменили свой рацион. Тем не менее, снижение общего холестерина не привело к снижению смертности. Напротив, в том же Миннесотском коронарном эксперименте позднее было показано, что чем в большей степени мужчинам удавалось снизить свой холестерин, тем больше у них была вероятность умереть от сердечного приступа.
Одно возможное объяснение этого факта заключается в том, что, хотя насыщенные жиры действительно немного увеличивают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП), они одновременно повышают уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП), который нейтрализует действие первых. Вторая возможность заключается в том, что холестерин ЛНП может быть не таким значимым показателем, как мы привыкли думать. Хотя это и не очень известный факт, но в тех исследованиях, в которых снижение ЛНП достигалось за счет диеты, не удалось продемонстрировать таких единообразных положительных эффектов для сердечно-сосудистой системы, как в исследованиях тех исследованиях, в которых снижение ЛНП происходило с помощью лекарств. Но независимо от того, что конкретно происходит с липидными маркерами в крови – а это достаточно дискуссионная и все еще развивающаяся область – важно, что «твердые» конечные точки, то есть, инфаркты миокарда и смертность, дают нам значительно более важную информацию, а с этой точки зрения насыщенные жиры представляются безвредными.
На самом деле, существует такое количество данных, которые опровергают гипотезу о взаимосвязи между здоровьем сердца и насыщенными жирами, что не очень понятно, как AHA ухитряется их игнорировать. Помимо девяти вышеупомянутых публикаций, которые базируются на данных клинических исследований, имеется не менее четырех других обзорных статей, в которых анализируются эпидемиологические данные. Конечно, такие обсервационные данные могут говорить только о наличии ассоциаций, а не о причинно-следственных связях; тем не менее, авторы всех этих обзоров, которые охватывают более 550 000 участников, пришли к одинаковым выводам об отсутствии ассоциаций между потреблением насыщенных жиров и ишемической болезнью сердца.
Еще один факт, который упрямо расходится с официальной концепцией, заключается в том, что с 1970-х гг. потребление животных жиров жителями США снизилось на 27%, а содержание в их рационе полиненасыщенных растительных масел выросло почти на 90%. С тех пор, как эти масла были впервые получены химиками в самом начале XX века, их потребление американцами выросло в значительно большей степени, чем каких-либо других продуктов питания, и в 2000г. составляло уже 7%-8% суточного калоража. Несмотря на эти изменения, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности и мужчин, и женщин, и ежегодно убивают более 800 000 жителей страны. Если бы замена насыщенных жиров ненасыщенными могла решить проблему, мы бы уже сейчас видели результаты.
По мнению авторов данного комментария, одна из причин сопротивления AHA в отношении этой информации заключается в давней и значительной зависимости этой организации от финансирования со стороны заинтересованных компаний, в частности, компании Procter & Gamble, которая длительно была одним из ведущих производителей растительных масел (под брендом Crisco Oil) и фактически раскрутила AHA до уровня ведущей национальной организации в 1948г. Совсем недавно компания Bayer, которая является собственником бренда LibertyLink (набор генов для защиты генетически модифицированных растений, в частности, бобов сои от гербицидов), пообещала AHA 500 000 долларов. Несомненно, этому решению способствовала продолжающаяся поддержка потребления соевого масла, которое на данный момент является наиболее популярным вариантом растительного масла в США. Это поразительно, но авторы трех обзорных статей, которые также поддерживают позицию AHA по растительным маслам, также сообщают о получении финансирования со стороны тех или иных производителей растительного масла. В самом деле, тот обзор, в котором была показана наибольшая полезность растительных масел, был написан исследователем, который сообщил о своей работе в научном консультативном совете компании Unilever – одного из наиболее крупных производителей растительных масел в мире.
Теперь вернемся к кокосовому маслу. Несмотря на отсутствие веских причины выделять этот продукт отдельно, в документе AHA ему отводится целый раздел. Да, кокосовое масло действительно содержит насыщенные жиры, но если опираться на подавляющее большинство доступной информации, полученной исследователями во всем мире, эти жиры не укорачивают жизнь и не приводят к болезни сердца. Разумеется, все еще остается возможность, что когда-то будет проведено очень крупное и очень долгосрочное клиническое исследование, которое в конечном итоге продемонстрирует какие-то негативные эффекты насыщенных жиров. Тем не менее, за последние полсотни лет гипотеза об их взаимосвязи с болезнями сердца была изучена гораздо более подробно, чем любая другая гипотеза в истории питания, и тем не менее, результаты оказались нулевыми.
Читатели могут возразить, что AHA – пользующаяся заслуженным доверием организация, и за ее рекомендациями стоят ведущие эксперты. Тем не менее, в истории уже были случаи, когда оказывалось, что эти ведущие эксперты ошиблись: например, так произошло с нормами потребления пищевого холестерина и с низкожировой диетой, и AHA спокойно отказалась в последние годы от некоторых из этих ошибочных рекомендаций. Мы снова можем, не мучаясь чувством вины, есть яйца, авокадо и орехи. И теперь, если бы AHA в полной мере учла эти давно забытые исследования по проверки гипотезы о связи болезней сердца с насыщенными жирами, совершенно очевидно, что организация должна была бы сейчас точно так же отказаться от не имеющих научного обоснования ограничений потребления насыщенных жиров. Если мы не располагаем достаточными доказательствами для обвинения, правильным шагом будет оправдание.
Систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований замены насыщенных жиров полиненасыщенными
|
|
Публикация
|
РКИ замены НЖК на ПНЖК
|
Согласуются с позицией AHA
|
Выводы
|
Конфликт интересов в области пищевой промышленности*
|
|
Рекомендации AHA
|
Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Circulation. 2017 Jun 15.
|
4 РКИ
N = 2873
|
|
«Мы пришли к решительному выводу, что снижение потребления насыщенных жиров и замещение их ненасыщенными жирами, в особенности, полиненасыщенными жирными кислотами, снизит заболеваемость ССЗ»
|
Д-р Kris-Etherton:компанииSeafood Nutrition Partnership; California Walnut Commission; TerraVia; Avocado Nutrition Science Advisors;
Jason H Y Wu:компанияUnilever†
|
|
1
|
Skeaff CM, Miller J. Ann NutrMetab. 2009;55:173-201.
|
8 РКИ
N = 23 408**
|
Да/Нет
|
Замена насыщенных жиров полиненасыщенными растительными маслами не влияет на смертность от ИБС, но снижает общее число клинических событий при ИБС (ОР 0,83; 95% ДИ, 0,69-1,00; P = 0,05).
|
Д-р Skeaff проводил клинические исследования, которые через университет спонсировались компаниями UnileverиFonterra.
|
|
2
|
Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. PLoS Medicine.2010;7:e1000252.
|
8 РКИ N = 13 614
|
Да
|
«Ретроспективный вторичный анализ» данных по смертности от ИБС, в том числе, FMHS, показал, что замещение насыщенных жиров ненасыщенными растительными маслами снижает смертность от ИБС. Также было обнаружено, что модификация жиров снижает общее число событий при ИБС на 19%.
|
Д-р MozaffarianполучалисследовательскиегрантыоткомпанииPronovaзаинициированноеисследователемисследованиепоизучениюрыбьегожира, а также гонорары и возмещение дорожных расходов за выступления на научных конференциях и рассмотрение тематик, которые связаны с диетой и ССЗ, от компанийAramark, Unilever, SPRIM, NutritionImpact. Д-р. Mozaffarian отдельно сообщил, что он входил в состав Научного консультативного совета компании Unilever.
|
|
3
|
Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Cochrane Database Syst Rev.2012:Cd002137.
|
9 РКИN = 11 660
|
Да/Нет
|
Сокращение потребления насыщенных жиров не оказывает никакого влияния на общую смертность, смертность от ССЗ, риск инсульта, любых ИМ или нефатальных ИМ. Замена НЖК на полиненасыщенные растительные масла снижает количество клинических событий при ИБС на 14%, однако этот результат утратил статистическую значимость после удаления исследований с систематическими различиями помощи, которую получали участники из основной и контрольной группы, а также исследования с другими различиями между вариантами диеты помимо изменения содержания жиров
|
Не сообщалось
|
|
4
|
Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Ann Intern Med.2014;160:398-406.[
|
10 РКИ N = 28 505*
|
Нет
|
«Существующие данные не содержат четкого подтверждения сердечно-сосудистых рекомендаций, которые предполагают высокое потребление полиненасыщенных жирных кислот и низкое суммарное потребление насыщенных жиров»
|
Д-р Franco:Гранты: Nestle ì Д-рMozaffarian:Персональныеплатежи: Bunge, Pollock Institute, Quaker Oats, Foodminds, Nutrition Impact, Amarin, Unilever
|
|
5
|
Schwingshackl L, Hoffmann G. BMJ Open.2014;4:e004487.
|
12 РКИ
N = 7150
|
Нет
|
На фоне диет со сниженным/ модифицированным содержанием жиров не удалось обнаружить значимого снижения риска общей смертности, смертности от ССЗ, комбинации событий ССЗ или ИМ. «Данный систематический обзор не дает доказательств полезного действия диет со сниженным/ модифицированным содержанием жиров во вторичной профилактике ишемической болезни сердца». Рекомендации по увеличению потребления ПНЖК в качестве замены НЖК не ассоциируются со снижением риска.
|
Не сообщалось
|
|
6
|
Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Cochrane Database Syst Rev.2015:Cd011737.
|
13 РКИ по ↓ НЖК
N = 53 300
Замещение их ПНЖК
N > 3000
|
Да/Нет
|
Снижение потребления насыщенных жиров не оказывает никакого влияния на общую смертность, смертность от ССЗ, фатальные и нефатальные ИМ, инсульты, смертность от ИБС или клинические события при ИБС. Было обнаружено влияние на общее число событий ССЗ, но оно утратило статистическую значимость, когда анализ был ограничен теми исследованиями в которых участники действительно снизили потребление НЖК.
|
Не сообщалось
|
|
7
|
Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak-Hong S, et al. BMJ 2016;353:i1246.
|
5 РКИ
N = 10 808
|
Нет
|
В этом анализе было обнаружено «отсутствие доказательств полезности замещения НЖК богатыми линолевой кислотой растительными маслами с точки зрения смертности от ИБС или общей смертности»
|
Не сообщалось
|
|
8
|
Harcombe Z, Baker JS, Davies B. Br J Sports Med.2016;3:e000409
|
10 РКИ
N = 62 421
(втомчисле ↓ общего содержания жира и замену насыщенных жиров на ПНЖК)
|
Нет
|
Доступная на данный момент информация не показывает достоверных различий общей смертности или смертности от ИБС в результате диетологических вмешательств в области содержания жиров.
|
Д-р Harcombe получает доход от компании TheHarcombeDietCo
|
|
9
|
Hamley S. Nutr J.2017;16:30.
|
11 РКИ
N = 26054
|
Нет
|
В этом анализе не было обнаружено влияния замещения насыщенных жиров полиненасыщенными маслами (главным образом, омега-6) на смертность от ИБС, общую смертность, основные события ИБС или общее число клинических событий при ИБС. СнижениерискаобщихсобытийИБСзависелоотвключения (ОР = 0,80; 95% ДИ, 0,65-0,98) или исключения (ОР = 1,02; 95% ДИ, 0,84-1,23) неадекватно контролируемых исследований.
|
Не сообщалось
|
95% ДИ = 95% доверительный интервал; ИБС = ишемическая болезнь сердца; СС = сердечно-сосудистый; FMHS = Finnish Mental Health Study («Финское психиатрическое исследование»); ИМ = инфаркт миокарда; ПНЖК = полиненасыщенные жирные кислоты; РКИ = рандомизированное контролируемое исследование; ОР = относительный риск; НЖК = насыщенные жирные кислоты
*Как сообщалось в статье.
**Это количество было вычислено Ниной Тейхольц и Эриком Торном, сама публикация не содержала общего числа участников в исследованиях с модификацией содержания жиров.
† Здесь было внесено изменение с целью отражения исправления в таблице раскрываемых сведений по рабочей группе в оригинальной статье.
