Бариатрическая хирургия в лечении артериальной гипертензии
Во время научных сессий Американской кардиологической ассоциации (AHA), которые проходили в городе Анахайм (Калифорния, США), были представлены результаты небольшого рандомизированного бразильского исследования GATEWAY. Оно показало, что у пациентов с ожирением, которым нередко необходима комбинация нескольких антигипертензивных препаратов, бариатрическая хирургия может помочь значительно сократить число принимаемых лекарств или даже успешно контролировать артериальное давление (АД) без медикаментозной терапии. Участники этого исследования исходно имели значения индекса массы тела (ИМТ) от 30 до <40 кг/м2 (в среднем 37 кг/м2 в обеих группах) и получали как минимум два антигипертензивных препарата. Пациенты были рандомизированы на группы, в которых или выполнялось лапароскопическое шунтирование желудка по Ру в сочетании с медикаментозной терапией, или проводилась только медикаментозная терапия. Через год у тех, кому была выполнена операция, вероятность сокращения количества антигипертензивных препаратов примерно на треть была более чем в шесть раз выше, чем в контрольной группе. Половине хирургических пациентов вообще не требовалась медикаментозная терапия для поддержания уровней АД ниже 140/90 мм рт. ст. При этом в группе обычного лечения всем пациентам для достижения аналогичных значений АД требовались антигипертензивные препараты, и половина из них принимала как минимум три таких препарата. Более того, ретроспективный анализ исследования показал, что примерно 20% хирургических пациентов достигли агрессивного целевого уровня систолического АД менее 120 мм рт. ст., который использовался в исследовании SPRINT. То есть, можно сказать, что проведение бариатрической операции значительно упростило антигипертензивную терапию у таких пациентов. Одновременно с презентацией на конгрессе исследование GATEWAY, акроним которого расшифровывается как «Шунтирование желудка для лечения пациентов с ожирением и устойчивой гипертензией» (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension), было опубликовано в журнале Circulation.
Следует иметь в виду еще один потенциальный положительный аспект бариатрической хирургии у пациентов с ожирением и артериальной гипертензией: такие пациенты нередко испытывают трудности с приверженностью к лечению, в том числе и к антигипертензивной терапии, и сокращение количества необходимых препаратов будет способствовать у них улучшению приверженности.
В настоящее время бариатрическая хирургия не может быть рекомендована с целью улучшения контроля артериальной гипертензии у пациентов с ИМТ в диапазоне от 30 до <35 кг/м2 вне контекста клинических исследований; современные рекомендации предусматривают хирургию для улучшения метаболических показателей только для людей с более высокими значениями ИМТ. Тем не менее, исследование GATEWAY выглядит вполне убедительно и возможно, что в будущем это показание будет зарегистрировано и для пациентов с трудно контролируемой гипертензией и необходимостью приема четырех-пяти препаратов.
Исследование GATEWAY было проведено при финансовой поддержке производителя хирургических расходных материалов компании Ethicon. 70% участников были женщинами, средний возраст составлял 44 года. Исключались пациенты с уровнями АД ≥180/120 мм рт. ст., хронической болезнью почек и сахарным диабетом. Медикаментозная антигипертензивная терапия предполагала назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангионтензина II (БРА) в комбинации с блокаторами кальциевых каналов в качестве средств первого выбора, затем при необходимости к ним добавлялся тиазидный диуретик, затем – спиронолактон или клонидин.
Первичная конечная точка (контроль АД с сокращением общего числа антигипертензивных препаратов минимум на 30%) была достигнута у 41 пациента из группы шунтирования желудка и только у шести человек из группы медикаментозной терапии и изменения образа жизни: 83,7% и 12,8%, соответственно, отношение частот (ОЧ) 6,6 (95% доверительный интервал [ДИ] 3,1–14,0; P<0,001). Примечательно, что у 51% пациентов в хирургической группе через 1 год наблюдалась ремиссия артериальной гипертензии, то есть, АД удерживалось на уровнях ниже 140/90 мм рт. ст. без какой-либо медикаментозной терапии, а в контрольной группе таких участников не было. В ретроспективном анализе с использованием более агрессивных целевых уровней из исследования SPRINT достижение целевого уровня систолического АД <120 мм рт. ст. было отмечено у 11 пациентов из группы шунтирования желудка (22,4%), также без необходимости дополнительного приема каких-либо антигипертензивных препаратов, а в контрольной группе таких случаев не было. Что касается первичной конечной точки, удерживать систолическое АД на целевом уровне исследования SPRINT, сократив число принимаемых антигипертензивных препаратов как минимум на 30%, удалось 32,7% хирургических пациентов и лишь 8,5% участников из контрольной группы, что соответствовало ОЧ 3,8 (95% ДИ 1,4–10,6; P=0,005).
Через год положительная динамика массы тела, ИМТ и окружности талии также была более выраженной у 49 пациентов из группы шунтирования желудка, чем у 47 пациентов, которые получали только медикаментозную терапию и поддержку изменения образа жизни (P<0,001 для всех сравнений). ИМТ в конце исследования составил 26,8 и 36,3 кг/м2, соответственно. Хотя эти эффекты являются ожидаемыми и, казалось бы, должны быть основной причиной уменьшения количества принимаемых препаратов после шунтирования желудка, большинство пациентов из хирургической группы достигли первичной конечной точки уже в первый месяц после операции. С точки зрения авторов, это свидетельствует о наличии каких-то альтернативных механизмов помимо снижения массы тела. Возможно, это также каким-то образом связано с метаболическими изменениями в хирургической группе, которые включали значительную положительную динамику уровней гликемии натощак, HbA1c, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и высокочувствительного С-реактивного белка (P<0,001 по сравнению с контрольной группой для всех биомаркеров). Наконец, в хирургической группе отмечалась более выраженная положительная динамика расчетного риска по Фрамингемской шкале.
.
