Имплантации электрокардиостимуляторов и других устройств и антикоагуляция

Продолжение приема новых оральных антикоагулянтов (НОАК) не влияет на количество гематом у пациентов с умеренным и высоким риском тромбоэмболических осложнений, которым проводится имплантация электрокардиостимуляторов и подобных им устройств.   К таким выводам пришли авторы исследования BRUISE CONTROL-2, которое было представлено во время научных сессий Американской кардиологической ассоциации (AHA) в городе Анахайм (Калифорния, США). Частота образования клинически значимых гематом в данном исследовании была одинакова и составляла 2,1% как при временной отмене дабигатрана (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim), ривароксабана (Ксарелто, производитель Bayer/Janssen Pharmaceuticals) и апиксабана (Эликвис, производитель Bristol-Myers Squibb/Pfizer), так и их непрерывном приеме. Также между двумя стратегиями не было обнаружено различий ни по одной из вторичных конечных точек, в том числе, по частоте инсультов /транзиторных ишемических атак (ТИА). 

Несмотря на то, что на первый взгляд это выглядит странным, исследователи исходили из предположения о том, что имплантация устройства без перерыва в приеме НОАК приведет к более редкому образованию гематом. Дело в том, что в исходном исследовании BRUISE CONTROL было показано, что продолжение антикоагуляции варфарином является более безопасной стратегией, чем перерыв в его приеме с временным назначением варфарина. В этом исследовании относительный риск образования гематомы в сформированном для электрокардиостимулятора или дефибриллятора-кардиовертера кармане при непрерывном приеме варфарина был ниже на 81%. Исходя из тех результатов, которые были получены в BRUISE CONTROL-2, непрерывный прием НОАК нельзя считать стратегией снижения риска гематом, и оба варианта могут быть вполне разумным выбором в разных клинических ситуациях. 

Несмотря на то, что значительное количество нуждающихся в антикоагуляции пациентов продолжают получать варфарин, было очень важно понять, что как следует поступать с НОАК в периоперационном периоде при имплантации кардиологических устройств. Дело в том, что, с одной стороны, известно, что временная отмена антикоагуляции сопряжена с примерно трехкратным увеличением риска инсульта. А с другой стороны, образование гематомы после имплантации устройства может требовать длительной отмены антикоагуляции, что, также увеличивает риск тромбоэмболий, а также, по данным продленного наблюдения за пациентами из первого исследования BRUISE CONTROL, ассоциируется с более чем семикратным увеличением риска серьезных инфекций в зоне вмешательства.

В исследовании BRUISE CONTROL-2 были рандомизированы 662 пациента, которые имели ≥2 балла по шкале CHA2DS2-VASc (в среднем 3,9 балла). В группе непрерывной антикоагуляции прием НОАК продолжался без изменений, а в группе временной отмены НОАК ривароксабан и апиксабан отменялись за 2 дня до операции, а дабигатран – в соответствии с рекомендациями производителя исходя из скорости клубочковой фильтрации (СКФ) пациента. Прием всех трех препаратов должен был возобновиться в пределах 24 часов после операции. 

В группе непрерывной антикоагуляции в сформированный для устройства карман чаще вводились гемостатические препараты, а также чаще использовались давящие повязки после операции (P=0,035 в обоих случаях). В остальном техника операции на фоне НОАК никак не менялась, хирургам разрешалось использовать электрокоагуляцию в соответствии с обычной практикой их учреждения. 

Первичной конечной точкой было образование клинически значимой гематомы. Это случалось очень редко – всего у семи пациентов в каждой из групп, без значимых различий по каким-либо из компонентов этой конечной точки. Исследование было прекращено преждевременно после того, как при втором плановом промежуточном анализе данных по 590 пациентам не было обнаружено различий между группами.

Конечная точка	Продолжающийся прием НОАК (n=328)	Перерыв в приеме НОАК (n=334)	P
Клинически значимая гематома	7 (2,1)	7 (2,1)	0,973
Удлинение госпитализации	1 (0,3)	2 (0,6)	1,00
Перерыв в антикоагуляции	7 (2,1)	7 (2,1)	0,973
Необходимость повторной операции	2 (0,6)	1 (0,3)е	0,621
Общая смертность	2 (0,6)	1 (0,3)	0,621
Тампонада сердца	1 (0,3)	0	0,496
Пневмоторакс	2 (0,6)	0	0,245
Инсульт	1 (0,3)	1 (0,3)	1,00
ТИА	0	0	—

Также следует отметить (и это, несомненно, хорошая новость), что частота образования гематом в обеих группах была существенно ниже, чем в первом исследовании BRUISE CONTROL-1. Это подтверждает целесообразность использования НОАК у этой категории пациентов безотносительно выбранной стратегии продолжения или временной отмены антикоагуляции в периоперационном периоде.