Артериальная гипертензия у пожилых. Как безопасно уменьшить количество принимаемых препаратов?
Некоторым пациентам в возрасте 80 лет и старше потенциально можно сократить количество антигипертензивных препаратов под контролем врача без существенной потери контроля артериального давления (АД) - заключают исследователи на основании своего рандомизированного многоцентрового исследования.
В исследовании, которое рандомизировало только пациентов, чьи лечащие врачи считали целесообразным уменьшить количество антигипертензивных препаратов, было обнаружено, что отмена одного из, по меньшей мере, двух антигипертензивных препаратов у таких пациентов не уступает обычному лечению с точки зрения поддержания систолического артериального давления ниже 150 мм рт. ст. через 12 недель.
Крупные исследования, которые сформировали некоторые современные рекомендации по лечению артериальной гипертензии, особенно исследование SPRINT, в целом не включали таких пожилых пациентов с артериальной гипертензией наряду с другими хроническими заболеваниями, например, сахарным диабетом или инсультом в анамнезе. Поэтому «трудно понять, насколько их данные актуальны для ослабленных, полиморбидных пациентов. На самом деле, в руководствах говорится, что вы должны использовать клиническое мышление при экстраполяции результатов исследования SPRINT на тот тип пациентов, которых вы видите в клинической практике», рассказал Джеймс П. Шеппард (James P. Sheppard), PhD, Оксфордский университет, Великобритания, в интервью theheart.org | Medscape Cardiology.
В настоящем исследовании под названием «Оптимизация лечения умеренной систолической артериальной гипертензии у пожилых людей» (Optimising Treatment for Mild Systolic Hypertension in the Elderly, OPTIMIZE), участвовали «пациенты, у которых потенциальный вред от лечения, снижающего артериальное давление, может начать перевешивать пользу», - сказал Шеппард.
По словам Шеппарда, который является ведущим автором отчета, опубликованного 25 мая в журнале Journal of the American Medical Association, исследование призвано обеспечить что-то вроде небольшой доказательной базы для описания того, как можно отменять антигипертензивные препараты.
Из 282 пациентов, рандомизированных в группу с уменьшением количества лекарственных препаратов, 86,4% пациентов достигли первичной конечной точки - систолическое АД менее 150 мм рт. ст. по сравнению с 87,7% из 287 пациентов, получавших обычное лечение. В скорректированном анализе эта разница соответствовала заранее определенному стандарту для не меньшей эффективности.
В группе вмешательства количество антигипертензивных препаратов сократилось в среднем на 0,6 на пациента, что авторы описывают как «умеренное уменьшение». Тем не менее, они отмечают, что отмененные лекарственные препараты могли повторно назначаться врачами, если это было сочтено необходимым, однако большая часть группы сохранила сокращенное количество антигипертензивных препаратов до окончания 12 недель.
Если бы в качестве первичной конечной точки было задано пороговое значение 130 мм рт.ст. для контроля АД, что в большей степени соответствует исследованию SPRINT и некоторым рекомендациям в Соединенных Штатах Америки, «стратегию уменьшения количества антигипертензивных препаратов нельзя было бы считать не уступающей обычному лечению», согласно расчетам авторов исследования OPTIMISE в сопроводительной редакционной статье.
Таким образом, пороговое значение 150 мм рт.ст., выбранный исследователями для первичной конечной точки, «было чем-то вроде низкой планки», пишут Эрик Д. Петерсон (Eric D. Peterson), MD, MPH, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, и Майкл У. Рич (Michael W. Rich), MD, медицинский факультет Вашингтонского университета, Сент-Луис, Миссури.
«Здесь, в Великобритании, это не будет считаться низкой планкой», - сказал Шеппард в интервью. В рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании говорится "лечить людей старше 18 лет независимо от того, есть ли у них какие-либо другие заболевания, и до систолического давления 150 мм рт.ст."
Врачи общей практики в исследовании, по его словам, «сделали то, что мы им сказали делать, и в результате две трети пациентов смогли сократить количество лекарственных препаратов. Если бы у нас было более низкое пороговое значение для лечения, возможно, что большему пациентов пришлось бы возобновить прием отмененных препаратов. Я думаю, что вы все равно могли бы в итоге получить не худший результат».
Участвующие врачи были проинструктированы включать только тех «пациентов, которые, по их мнению, могли бы получить пользу от сокращения количества лекарственных препаратов из-за одной или нескольких из следующих характеристик: полипрагмазия, сопутствующая патология, несоблюдение схемы лечения или неприязнь к лекарствам либо ослабленность», отмечается в отчете.
Врачи выбирали, какие антигипертензивные средства следует отменить у каждого пациента, и «им был предложен алгоритм уменьшения количества лекарственных препаратов, помогающий принять это решение». Врачи также соблюдали руководство по мониторингу проблем безопасности, и им было рекомендовано повторно назначать лекарственные препараты, если систолическое АД превышало 150 мм рт.ст. или диастолическое АД превышало 90 мм рт.ст. более 1 недели, или в случае развития нежелательных явлений либо признаков злокачественной гипертензии, пишет исследовательская группа.
В группе уменьшения количества лекарственных препаратов среднее систолическое АД повысилось на 4,3 пункта через 12 недель по сравнению с исходным значением, с 129,4 до 133,7 мм рт. ст. У пациентов, получавших обычное лечение, среднее систолическое АД возросло с 130,5 до 130,8 мм рт. ст. После коррекции среднее изменение систолического АД было на 3,4 мм рт. ст. больше (P = 0,005) в группе вмешательства.
Соответствующее скорректированное среднее изменение диастолического АД в группе вмешательства составляло увеличение на 2,2 мм рт. ст. (P = 0,001).
Несмотря на то, что разница кажется минимальной, пишут Петерсон и Рич, «такие различия в АД потенциально могут привести к долгосрочным различиям в результатах на популяционном уровне».
Кроме того, они указали, что лишь около 10% пациентов, прошедших скрининг для включения в исследование, действительно были включены в исследование, что ставит под сомнение обобщаемость результатов, и «пациенты в исследовании исходно имели относительно хороший контроль АД».
Шеппард сказал, что пациенты в оригинальной популяции скрининга, взятой из национальной базы данных, были напрямую приглашены обычной почтой на основании широких критериев включения. Было приглашено гораздо больше пациентов, чем нужно, и почти все те, кто был исключен из исследования, просто не ответили на приглашение.
Что касается более значительного увеличения систолического и диастолического давления в группе уменьшения количества лекарственных препаратов, авторы исследования OPTIMIZE признают, что «следует проявлять осторожность при применении этого подхода в обычной клинической практике».
Шеппард сказал, что, по его мнению, «есть некоторые пациенты, которые определенно получат пользу от интенсивного снижения артериального давления, как вы видели в исследовании SPRINT. И есть другие пациенты, которые получат пользу от отмены части лекарственных препаратов и немного более высокого целевого значения. Такие вещи нужно определять индивидуально для каждого пациента".
И в идеале, добавил он, клиницисты на практике, вероятно, должны быть еще более избирательны при выборе пациентов для стратегии отмены лекарственных препаратов", и сосредоточиться на тех людях, у которых выше всего риск нежелательных явлений".
Шеппард сообщил об отсутствии значимых финансовых отношений; финансовые отношения других авторов указаны в отчете. Петерсон сообщает о получении личных выплат от компаний Cerner и Livongo, а также о грантах и личных выплатах от компаний AstraZeneca, Janssen и Amgen; Рик сообщил об отсутствии значимых финансовых отношений.
В исследовании, которое рандомизировало только пациентов, чьи лечащие врачи считали целесообразным уменьшить количество антигипертензивных препаратов, было обнаружено, что отмена одного из, по меньшей мере, двух антигипертензивных препаратов у таких пациентов не уступает обычному лечению с точки зрения поддержания систолического артериального давления ниже 150 мм рт. ст. через 12 недель.
Крупные исследования, которые сформировали некоторые современные рекомендации по лечению артериальной гипертензии, особенно исследование SPRINT, в целом не включали таких пожилых пациентов с артериальной гипертензией наряду с другими хроническими заболеваниями, например, сахарным диабетом или инсультом в анамнезе. Поэтому «трудно понять, насколько их данные актуальны для ослабленных, полиморбидных пациентов. На самом деле, в руководствах говорится, что вы должны использовать клиническое мышление при экстраполяции результатов исследования SPRINT на тот тип пациентов, которых вы видите в клинической практике», рассказал Джеймс П. Шеппард (James P. Sheppard), PhD, Оксфордский университет, Великобритания, в интервью theheart.org | Medscape Cardiology.
К СВЕДЕНИЮ: Как показал новый анализ материалов нашумевшего исследования SPRINT, использование у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 75 лет и старше целевого уровня систолического артериального давления 120 мм рт. ст. снижает у них риск смертности на треть. При этом этот низкий целевой уровень, по-видимому, не приводил к повышению риска нежелательных явлений, в том числе и падений, чего принято опасаться у этой категории пациентов. Подробнее: SPRINT: О ЦЕЛЕВОМ УРОВНЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ
В настоящем исследовании под названием «Оптимизация лечения умеренной систолической артериальной гипертензии у пожилых людей» (Optimising Treatment for Mild Systolic Hypertension in the Elderly, OPTIMIZE), участвовали «пациенты, у которых потенциальный вред от лечения, снижающего артериальное давление, может начать перевешивать пользу», - сказал Шеппард.
По словам Шеппарда, который является ведущим автором отчета, опубликованного 25 мая в журнале Journal of the American Medical Association, исследование призвано обеспечить что-то вроде небольшой доказательной базы для описания того, как можно отменять антигипертензивные препараты.
Из 282 пациентов, рандомизированных в группу с уменьшением количества лекарственных препаратов, 86,4% пациентов достигли первичной конечной точки - систолическое АД менее 150 мм рт. ст. по сравнению с 87,7% из 287 пациентов, получавших обычное лечение. В скорректированном анализе эта разница соответствовала заранее определенному стандарту для не меньшей эффективности.
В группе вмешательства количество антигипертензивных препаратов сократилось в среднем на 0,6 на пациента, что авторы описывают как «умеренное уменьшение». Тем не менее, они отмечают, что отмененные лекарственные препараты могли повторно назначаться врачами, если это было сочтено необходимым, однако большая часть группы сохранила сокращенное количество антигипертензивных препаратов до окончания 12 недель.
К СВЕДЕНИЮ: Как показало обсервационное исследование, результаты которого были опубликованы онлайн в журнале The Lancet, прием аспирина с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов в возрасте 75 лет и старше ассоциируется с более высоким риском инвалидизирующих или фатальных кровотечений, чем можно было бы ожидать исходя из имевшейся ранее информации. Подробнее: АСПИРИН ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ. О РИСКАХ И ПОЛЬЗЕ
Если бы в качестве первичной конечной точки было задано пороговое значение 130 мм рт.ст. для контроля АД, что в большей степени соответствует исследованию SPRINT и некоторым рекомендациям в Соединенных Штатах Америки, «стратегию уменьшения количества антигипертензивных препаратов нельзя было бы считать не уступающей обычному лечению», согласно расчетам авторов исследования OPTIMISE в сопроводительной редакционной статье.
Таким образом, пороговое значение 150 мм рт.ст., выбранный исследователями для первичной конечной точки, «было чем-то вроде низкой планки», пишут Эрик Д. Петерсон (Eric D. Peterson), MD, MPH, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, и Майкл У. Рич (Michael W. Rich), MD, медицинский факультет Вашингтонского университета, Сент-Луис, Миссури.
«Здесь, в Великобритании, это не будет считаться низкой планкой», - сказал Шеппард в интервью. В рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании говорится "лечить людей старше 18 лет независимо от того, есть ли у них какие-либо другие заболевания, и до систолического давления 150 мм рт.ст."
Врачи общей практики в исследовании, по его словам, «сделали то, что мы им сказали делать, и в результате две трети пациентов смогли сократить количество лекарственных препаратов. Если бы у нас было более низкое пороговое значение для лечения, возможно, что большему пациентов пришлось бы возобновить прием отмененных препаратов. Я думаю, что вы все равно могли бы в итоге получить не худший результат».
К СВЕДЕНИЮ: По данным шведского регистрового исследования, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) пожилые мужчины, которые хотя бы однажды получили по рецепту один из ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) для лечения эректильной дисфункции, в течение 3-х лет наблюдения имели достоверно более низкий риск смерти (на 33%) или госпитализации в связи с сердечной недостаточностью (на 40%) по сравнению с другими мужчинами. Подробнее: ВИАГРА И РИСК СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА У ПОЖИЛЫХ МУЖЧИН
Участвующие врачи были проинструктированы включать только тех «пациентов, которые, по их мнению, могли бы получить пользу от сокращения количества лекарственных препаратов из-за одной или нескольких из следующих характеристик: полипрагмазия, сопутствующая патология, несоблюдение схемы лечения или неприязнь к лекарствам либо ослабленность», отмечается в отчете.
Врачи выбирали, какие антигипертензивные средства следует отменить у каждого пациента, и «им был предложен алгоритм уменьшения количества лекарственных препаратов, помогающий принять это решение». Врачи также соблюдали руководство по мониторингу проблем безопасности, и им было рекомендовано повторно назначать лекарственные препараты, если систолическое АД превышало 150 мм рт.ст. или диастолическое АД превышало 90 мм рт.ст. более 1 недели, или в случае развития нежелательных явлений либо признаков злокачественной гипертензии, пишет исследовательская группа.
В группе уменьшения количества лекарственных препаратов среднее систолическое АД повысилось на 4,3 пункта через 12 недель по сравнению с исходным значением, с 129,4 до 133,7 мм рт. ст. У пациентов, получавших обычное лечение, среднее систолическое АД возросло с 130,5 до 130,8 мм рт. ст. После коррекции среднее изменение систолического АД было на 3,4 мм рт. ст. больше (P = 0,005) в группе вмешательства.
Соответствующее скорректированное среднее изменение диастолического АД в группе вмешательства составляло увеличение на 2,2 мм рт. ст. (P = 0,001).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ: Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония, гипертония) – это стойкое повышение артериального давления (АД) выше 130/80 мм.рт.ст. в состоянии физического и эмоционального покоя, а также без влияние иных внешних факторов. Подробнее: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ПРОСТО О СЛОЖНОМ.
Несмотря на то, что разница кажется минимальной, пишут Петерсон и Рич, «такие различия в АД потенциально могут привести к долгосрочным различиям в результатах на популяционном уровне».
Кроме того, они указали, что лишь около 10% пациентов, прошедших скрининг для включения в исследование, действительно были включены в исследование, что ставит под сомнение обобщаемость результатов, и «пациенты в исследовании исходно имели относительно хороший контроль АД».
Шеппард сказал, что пациенты в оригинальной популяции скрининга, взятой из национальной базы данных, были напрямую приглашены обычной почтой на основании широких критериев включения. Было приглашено гораздо больше пациентов, чем нужно, и почти все те, кто был исключен из исследования, просто не ответили на приглашение.
Что касается более значительного увеличения систолического и диастолического давления в группе уменьшения количества лекарственных препаратов, авторы исследования OPTIMIZE признают, что «следует проявлять осторожность при применении этого подхода в обычной клинической практике».
Шеппард сказал, что, по его мнению, «есть некоторые пациенты, которые определенно получат пользу от интенсивного снижения артериального давления, как вы видели в исследовании SPRINT. И есть другие пациенты, которые получат пользу от отмены части лекарственных препаратов и немного более высокого целевого значения. Такие вещи нужно определять индивидуально для каждого пациента".
И в идеале, добавил он, клиницисты на практике, вероятно, должны быть еще более избирательны при выборе пациентов для стратегии отмены лекарственных препаратов", и сосредоточиться на тех людях, у которых выше всего риск нежелательных явлений".
Шеппард сообщил об отсутствии значимых финансовых отношений; финансовые отношения других авторов указаны в отчете. Петерсон сообщает о получении личных выплат от компаний Cerner и Livongo, а также о грантах и личных выплатах от компаний AstraZeneca, Janssen и Amgen; Рик сообщил об отсутствии значимых финансовых отношений.
