Тяжелый стеноз аортального клапана. Дискуссия о тактике
В , опубликованной в JAMA Cardiology, группа экспертов, включая выдающегося кардиолога Юджина Браунвальда (Eugene Braunwald, MD), призвала к пересмотру подходов к лечению пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом (АС). Авторы утверждают, что замена аортального клапана — хирургическая (SAVR) или транскатетерная (TAVR) — должна стать предпочтительной стратегией вместо клинического наблюдения. Этот призыв основан на данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), которые, по мнению авторов, демонстрируют больше пользы, чем риска.
Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации (2020), замена аортального клапана показана пациентам с тяжелым бессимптомным АС только при снижении фракции выброса левого желудочка (<50%) или необходимости других кардиохирургических вмешательств. Европейское общество кардиологов (2021) также ограничивает показания классом I случаями дисфункции ЛЖ. Однако авторы редакционной статьи JAMA Cardiology предлагают расширить показания, включив всех пациентов с тяжелым АС и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 1 года.
Данные РКИ, такие как RECOVERY и AVATAR, показывают, что SAVR превосходит клиническое наблюдение по таким конечным точкам, как смертность и госпитализации. Исследование EARLY TAVR, первое, посвященное транскатетерной замене клапана, также продемонстрировало преимущества TAVR в снижении частоты госпитализаций. Однако критики отмечают, что преимущество TAVR в основном связано с "мягкими" конечными точками, такими как госпитализация, а не с объективными показателями, такими как смертность или инсульт.
Несмотря на растущую популярность TAVR, многие эксперты сомневаются в его эквивалентности SAVR, особенно у молодых пациентов. Джоанна Чикве (Joanna Chikwe, MD) отмечает, что долгосрочные данные по TAVR ограничены, особенно у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном. Том С. Нгуен (Tom C. Nguyen, MD) подчеркивает, что SAVR остается более экономически эффективным и имеет более длительную историю наблюдений.
Исследование EARLY TAVR подверглось критике за отсутствие ослепления, что могло повлиять на результаты. Кристофер Раджкумар (Christopher Rajkumar, MD) отмечает, что мягкие конечные точки, такие как госпитализация, могут быть подвержены психологической предвзятости. Кроме того, долгосрочные данные о долговечности TAVR остаются ограниченными, что вызывает сомнения в его применимости у молодых пациентов.
Хотя данные поддерживают раннее вмешательство при бессимптомном тяжелом АС, вопрос выбора между SAVR и TAVR остается открытым. Для окончательных рекомендаций необходимы дополнительные исследования, особенно в отношении долгосрочных результатов TAVR у молодых пациентов. Пока что решение должно приниматься индивидуально, с учетом анатомии, возраста, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.
Текущие рекомендации и их ограничения
Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации (2020), замена аортального клапана показана пациентам с тяжелым бессимптомным АС только при снижении фракции выброса левого желудочка (<50%) или необходимости других кардиохирургических вмешательств. Европейское общество кардиологов (2021) также ограничивает показания классом I случаями дисфункции ЛЖ. Однако авторы редакционной статьи JAMA Cardiology предлагают расширить показания, включив всех пациентов с тяжелым АС и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 1 года.
Аргументы в пользу раннего вмешательства
Данные РКИ, такие как RECOVERY и AVATAR, показывают, что SAVR превосходит клиническое наблюдение по таким конечным точкам, как смертность и госпитализации. Исследование EARLY TAVR, первое, посвященное транскатетерной замене клапана, также продемонстрировало преимущества TAVR в снижении частоты госпитализаций. Однако критики отмечают, что преимущество TAVR в основном связано с "мягкими" конечными точками, такими как госпитализация, а не с объективными показателями, такими как смертность или инсульт.
SAVR vs TAVR: дискуссия о выборе метода
Несмотря на растущую популярность TAVR, многие эксперты сомневаются в его эквивалентности SAVR, особенно у молодых пациентов. Джоанна Чикве (Joanna Chikwe, MD) отмечает, что долгосрочные данные по TAVR ограничены, особенно у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном. Том С. Нгуен (Tom C. Nguyen, MD) подчеркивает, что SAVR остается более экономически эффективным и имеет более длительную историю наблюдений.
Критика исследований и необходимость дальнейших данных
Исследование EARLY TAVR подверглось критике за отсутствие ослепления, что могло повлиять на результаты. Кристофер Раджкумар (Christopher Rajkumar, MD) отмечает, что мягкие конечные точки, такие как госпитализация, могут быть подвержены психологической предвзятости. Кроме того, долгосрочные данные о долговечности TAVR остаются ограниченными, что вызывает сомнения в его применимости у молодых пациентов.
Заключение
Хотя данные поддерживают раннее вмешательство при бессимптомном тяжелом АС, вопрос выбора между SAVR и TAVR остается открытым. Для окончательных рекомендаций необходимы дополнительные исследования, особенно в отношении долгосрочных результатов TAVR у молодых пациентов. Пока что решение должно приниматься индивидуально, с учетом анатомии, возраста, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.
