Кардиогенный шок. Рекомендации ACC 2025

Кардиогенный шок (КШ) остается одним из самых летальных состояний в кардиологии, со смертностью, достигающей 30-50%. В обновленных рекомендациях Американского колледжа кардиологии (ACC) 2025 особое внимание уделяется ранней диагностике и вмешательству в первые часы — критическом периоде, когда своевременная терапия значительно улучшает прогноз. 

Определение и диагностические критерии кардиогенного шока

Кардиогенный шок (КШ) — это критическая гипоперфузия тканей, вызванная значительным снижением сердечного выброса вследствие острой дисфункции одного или обоих желудочков сердца.

 
Основные диагностические критерии:

1. Стойкая гипотензия:

• САД < 90 мм рт. ст. или ↓ ≥ 30 мм рт. ст. от исходного уровня (длительность > 30 мин).
• Среднее АД < 65 мм рт. ст., требующее вазопрессорной/механической поддержки.

2. Гипоперфузия органов:

• Олигурия (< 30 мл/ч или < 0,5 мл/кг/ч).
• Нарушения сознания, холодные/цианотичные конечности.
• Лактат > 2 ммоль/л, метаболический ацидоз (pH < 7,2).

3. Снижение сердечного выброса:

• Сердечный индекс < 1,8 л/мин/м² (без поддержки) или < 2,2 л/мин/м² (на фоне инотропов/вазопрессоров).

Классификация SCAI (A-E): стратификация риска

Рекомендации ACC 2025 основаны на классификации Общества ангиографии и интервенционной кардиологии (SCAI), которая выделяет 5 стадий тяжести КШ:

 

• A (At risk) — высокий риск КШ без гипоперфузии.
• B (Beginning) — ранние признаки шока (например, гипотензия без гипоперфузии).
• C (Classic) — развернутая картина КШ (гипотензия + гипоперфузия).
• D (Deteriorating) — рефрактерный шок, несмотря на терапию.
• E (Extremis) — терминальное состояние с высоким риском летального исхода.

Эта система помогает стандартизировать диагностику и улучшает коммуникацию между специалистами.

 

Мнемоника SUSPECT: алгоритм быстрой диагностики

Для раннего выявления КШ предложено правило SUSPECT:

 

• S (Symptoms/Signs): холодные конечности, олигурия, хрипы в легких, ортопноэ.
• U (Urine output): диурез < 30 мл/ч или < 0,5 мл/кг/ч.
• S (Sustained hypotension): САД < 90 мм рт. ст. или ↓ на > 30 мм рт. ст. от baseline.
• P (Perfusion): лактат > 2 ммоль/л, артериальный pH < 7,2, ↑АЛТ/креатинин.
• E (ECG/Echo): признаки ишемии, дисфункции ЛЖ/ПЖ.
• C (Congestion): застой в малом/большом круге кровообращения.
• T (Triage): решение о переводе в ОРИТ или центр уровня 1.

«Золотой час»: ключевые принципы ведения

1. Немедленная диагностика (SUSPECT + SCAI-классификация).
2. Интенсивная гемодинамическая поддержка:

• Вазопрессоры/инотропы при гипотензии.
• Рассмотреть Impella CP у пациентов с STEMI и низкой ФВ (по данным DanGer Shock 2024).

3. Междисциплинарный подход (кардиохирургия, эндоваскулярные методы, трансплантация).

 
Эволюция кардиогенного шока: от инфаркта к сердечной недостаточности

Исторически большинство исследований КШ фокусировались на инфаркте миокарда(например, SHOCK trial, 1999). Однако современные регистры показывают рост КШ на фоне декомпенсированной сердечной недостаточности (до 40% случаев).

 
DanGer Shock (2024) — первое за 25 лет исследование, показавшее преимущество Impella CPперед стандартной терапией при инфаркт-ассоциированном КШ. Однако применение устройств требует взвешенного подхода из-за риска кровотечений и ишемии конечностей.

Заключение

Новые рекомендации ACC 2025 подчеркивают:

 

• Раннюю диагностику (SUSPECT + SCAI).
• Индивидуальный выбор терапии (реваскуляризация, механическая поддержка, трансплантация).
• Необходимость дальнейших исследований, особенно при КШ неишемической этиологии.

«Нам критически не хватает данных, но эти рекомендации — первый шаг к стандартизации подхода», — отмечает Дэвид Морроу (Brigham and Women’s Hospital). Руководство будет представлено на Scientific Session ACC 2025 (Чикаго).