Рекомендации APS по лечению послеоперационной боли 2016

Американское общество боли (APS) выпустило новое руководство для практикующих врачей, в котором содержатся 32 рекомендации касательно коррекции боли после хирургических вмешательств у детей и взрослых. Этот документ был создан «с нуля», ранее APS не предлагала никаких рекомендаций в отношении послеоперационной боли. Тем не менее, эксперты этой организации говорят о высокой значимости борьбы с болью в послеоперационном периоде и о высокой вероятности оптимизации повседневной практики после появления рекомендаций.  В основу руководства легла наиболее современная научная информация, которую проанализировала междисциплинарная комиссия экспертов. В создании документа, помимо APS, принимали участие также Американское общество анестезиологов и Американское общество региональной анестезии и лечения боли. 

Авторы новых рекомендаций говорят, что, по данным исследований, большинство хирургических пациентов не получают адекватного обезболивания, что может приводить к увеличению риска затяжного послеоперационного болевого синдрома, эмоциональных расстройств и физических нарушений. 

Ключевой рекомендацией в новом документе, который был опубликован в выпуске журнала Journal of Pain за февраль 2016г., является призыв к более широкому применению мультимодальных техник. Это означает использование различных препаратов, например, опиатов и неопиоидных анальгетиков, в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), габапентина/прегабалина, кетамина, нейроаксиальной/периферической регионарной анестезии, а также нефармакологических техник. Мультимодальные техники позволяют достичь более высокой анальгетической эффективности при использовании более низких доз опиоидов (и, соответственно, более низком риске потенциальных нежелательных эффектов), поскольку в этой ситуации воздействие на боль происходит за счет различных механизмов.

Также критически важное значение имеет рекомендации индивидуализировать терапию. Одна и та же стратегия не может быть наиболее оптимальной у разных типов пациентов.  Например, у пациентов, которые уже получали до операции долгосрочное лечение опиоидами, подход к обезболивания не может быть таким же, как у ранее не получавших опиаты пациентов.

В общей сложности над созданием документа работали 23 эксперта, специализирующихся в области анестезии, лечения боли, хирургии, сестринского дела и других медицинских направлений. В ходе работы над документом были проанализированы более чем 6500 литературных источников. По степени настоятельности рекомендации делились на сильные, умеренные и слабые; кроме того, лежащая в их основе информация классифицировалась по своему качеству. Из 32 предложенных рекомендаций лишь 4 были расценены комиссией экспертов как основанные на высококачественных доказательствах, а 11 рекомендаций базировались на низкокачественной информации. Эксперты также отметили многочисленные пробелы в современных знаниях.

Помимо применения мультимодальных методов лечения, еще три основанные на высококачественной информации рекомендации заключаются в следующем:

• При отсутствии противопоказаний у взрослых и детей для лечения боли в послеоперационном периоде в рамках мультимодальной анальгезии следует применять ацетаминофен (парацетамол) и/или НПВП;
• Если речь идет о процедурах, в отношении которых имеются доказательства эффективности методик периферической регионарной анестезии, эти подходы должны рассматриваться и у детей, и у взрослых; и
• Следует предлагать нейроаксиальную анестезию после обширных торакальных и абдоминальных операций, особенно у пациентов с повышенным риском кардиологических осложнений или длительного пареза кишечника.

Другие сильные рекомендации, в основе которых лежала информация умеренного качества, включали следующие позиции:

• Пероральный путь введения опиоидов, если он возможен, более предпочтителен, чем внутривенный; 
  

  Условия проведения анестезии в педиатрии. Позиция AAP

  В журнале Pediatrics были опубликованы онлайн новые рекоменд...

• Следует избегать внутримышечных инъекций для введения анальгетиков;
• В тех случаях, когда требуется парентеральное введение анальгетиков, предпочтительным выбором является внутривенная контролируемая пациентом анальгезия;
• При внутривенной контролируемой пациентом анальгезии у ранее не получавших опиаты взрослых не следует рутинно использовать их базальную внутривенную инфузию;
• У взрослых пациентов без противопоказаний следует рассмотреть пероральный прием одной дозы целекоксиба;
• В качестве одного из компонентов мультимодальной анальгезии следует рассматривать габапентин или прегабалин;
• При циркумцизии в комбинации с блокадами следует использовать топические формы анальгетиков;
• После торакальных операций следует избегать внутриплевральной анальгезии с использованием местных анестетиков;
• Использование техник непрерывной периферической регионарной анестезии на основе местных анестетиков в тех случаях, когда потребность в анальгезии, скорее всего, будет продолжаться дольше, чем длится эффект одной инъекции; и
• Следует избегать нейроаксиального введения магния, бензодиазепинов, неостигмина, трамадола и кетамина.

Кроме того, несмотря на низкое качество использованной информации, эксперты присвоили статус «сильных» следующим рекомендациям:

• Пациентов следует обучать, в том числе, предоставляя им информацию о возможных вариантах лечения;
• Следует осматривать пациента до операции, при этом в ходе осмотра необходимо остановиться на возможном наличии соматических и психических сопутствующих заболеваний, наличии в анамнезе хронической боли или злоупотребления психоактивными препаратами, а также получить информацию о принимаемых по поводу сопутствующих медицинских проблем препаратах;
• План управления болью должен корректироваться исходя из адекватности обезболивания и наличия побочных эффектов; 
• Для оценки ответа послеоперационного болевого синдрома на лечение и коррекции плана лечения следует использовать валидизированные инструменты для оценки боли;
• У пациентов, которые получают системные опиоиды, необходим адекватный мониторинг степени седации, состояния функции дыхания и других нежелательных явлений; 
• Адекватный мониторинг должен проводиться также у пациентов, у которых с целью периоперативной анальгезии используются нейроаксиальные техники.

В качестве одного из компонентов мультимодального подхода к аналгезии может, в том числе, использоваться когнитивно-бихевиоральная терапия, однако этой рекомендации присвоен «слабый» уровень. 

Эксперты считают, что на данный момент недостаточно информации, чтобы рекомендовать или не рекомендовать использование акупунктуры, массажа, а также холода в качестве дополнения к другим методам лечения послеоперационной боли. Практикующие врачи могут рассматривать использование чрезкожной электрической стимуляции нервов, однако эта рекомендация также получила статус «слабой».

В заключение авторы документа говорят, что по мере накопления доказательной базы в отношении новых методов контроля боли в послеоперационном периоде эти новые техники также должны включаться в рекомендации и входить в рутинную практику.

Источник.