Диабетическая стопа. Case report.
Мужчина, 1951 г.р. 20.10.12 г. (в субботу), в 19:00 обратился в приёмный покой ЦРБ с жалобами на боли в левой стопе, отёк стопы и нижней трети голени, наличие гнойных ран в основании 5-го пальца и повышение температуры тела до 38 гр.
Анамнез болезни: Считает себя больным около 3-х недель. Связывает с травматизацией подошвенной поверхности основания 5-го пальца «чем-то острым» и наличием «натоптыша» в этом месте. Лечился самостоятельно.
Анамнез жизни: Болеет сахарным диабетом 2-го типа на протяжение последних 10-ти лет. Ежемесячный контроль гликемии в пределах 11-13 ммоль/л. Принимает пероральный сахароснижающий препарат 2 раза в день.
Более 10-и лет назад травма левой ноги в ДТП с необходимостью металлоостеосинтеза, который осложнился развитием остеомиелита костей голеней и бедра. Затяжное выздоровление. Ежегодно проходит профосмотр, в «школе диабета» не был ни разу.
При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Соматически без выраженной патологии, гемодинамика стабильная. Гликемия 13,2 ммоль/л. Лейкоцитоз 12,6 т/л п/я сдвиг – 16%, гемоглобин 120 г/л.
Местно: отёк от нижней трети голени до, в большей степени, дистального отдела стопы. Гиперемия кожи тыла стопы с багровым оттенком в области основания пальцев. Четвёртый палец левой стопы синюшен. Кожа стопы тёплая, 4-й палец прохладный. Пульсация на стопе (вероятно в следствие отёка?) не определяется. В основании 5-го пальца, по подошвенной поверхности, ближе к наружи, имеется участок гиперкератоза до 2-2,5 см в диаметре, в центре белесоватый. При пальпации отмечается выраженная болезненность дистального отдела стопы, больше в наружной части. Имеется флюктуация в проекции плюсне-фалангового сустава 5-го пальца, в области гиперкератоза. Чувствительность пальцев стопы снижена.
Пациент госпитализирован в х/о с диагнозом «Флегмона левой стопы. Сахарный диабет. Диабетическая ангионейропатия нижних конечностей». В срочном порядке выполнено вскрытие флегмоны стопы двумя продольными разрезами в дистальной её части, на тыле и по подошвенной поверхности. Повязка с гиперосмолярным средством (Диоксизоль), назначена антибиотикотерапия (Цефтриаксон 2,0 в/в), симптоматическое лечение.
В понедельник, 22.10.12 г. пациент осмотрен лечащим врачом.
Выявлены гнилостные изменения мягких тканей левой стопы, прогрессирование некробиоза, сохранение явлений интоксикации. Субэпидермальные пузыри с гноевидным содержимым, и сероватым дном, синюшно-багровый оттенок кожи 5-го и 2-го пальцев стопы, размягчение мягких тканей в основании 2-го пальца с гнойными пузырями. Зловоние раны. Пульсация на стопе не определяется. Движения пальцами ограничены – умеренное подошвенное сгибание. Болезненность при пальпации дистальной части стопы значительно меньше. Местами отмечается подкожная воздушная крепитация.
Ситуация расценена как: «Глубокая флегмона левой стопы. Некротизирующий фасциит левой стопы. Влажная гангрена левой стопы. Сахарный диабет, тип 2, средней степени тяжести, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия, нейропатия нижних конечностей.»
От предложенной ампутации стопы пациент воздержался. Получено согласие на выполнение некрэктомии.
Выполнена санационная некрэктомия с ампутацией 2-5-го пальцев стопы. Ввиду дефицита кожи головки плюсневых костей не укрыты.
Во время операции отмечено уверенное пульсирующее кровотечение из пальцевых артерий, выраженная кровоточивость глубоких тканей стопы.
В дальнейшем пациент получал инсулинотерапию, продолжена антибиотикотерапия (цефепим 2,0 /сут, с 8-х суток, после результатов посева, левофлоксацин 500 мг/сут 12 дней), симптоматическое лечение, дезагреганты (пентоксифиллин 800 мг/сут).
Гликемия на следующий день после некрэктомии 11,3 ммоль/л, отмечено уменьшение отёка, выявлена пульсация на артериях стопы.
Продолжились перевязки с гиперосмолярными средствами. Рана покрылась грануляциями. Началась краевая эпителизация.
За время лечения пациенту неоднократно и безуспешно было предложено направление в специализированное отделение диабетической стопы или в ожоговый центр для выполнения аутодермапластики, пациент выписан на амбулаторное лечение. Получены его отказы. 3,5 недели от госпитализации, по настоянию больного, выписан на амбулаторное лечение.
03.12.12 повторно госпитализирован в х/о в порядке самообращения с целью выполнения аутодермапластики.
При поступлении, жалобы на умеренные боли в ране левой стопы при смене повязки, кровоточивость раны.
Объективно: общесоматически без особенностей.
Местно: выраженные грануляции практически всей поверхности раны тыла левой стопы за исключением единичных мелких участков в проекции влагалищ сухожилий разгибателей пальцев и на границе в кожей подошвы, где отмечается мокнутие между возвышенностями головок плюсневых костей, полностью покрытых грануляциями. Ширина краевой эпителизации от 3 до 5 мм.
Ввиду отсутствия в ЦРБ дерматома, выполнена свободная аутодермапластика расщеплённым лоскутом, по Тиршу («марочным» способом). Приживляемость лоскутов хорошая - на третьи сутки, при перевязке, утрачен один лоскут 4 х 10 мм из более чем пятидесяти.
Реципиентный участок:
Донорский участок:
Промежуточный результат:
За всё время госпитализации у пациента отмечалась нормогликемия 5,9 – 6,5 с единичным подъёмом до 6,9 ммоль/л.
Выписан на амбулаторное долечивание на 11-е сутки с единичными мелкими участками грануляций на фоне активной эпителизации раны. Донорские раны эпителизировались полностью.
