Некротизирующий фасциит. Case report.
Мужчина, С., 1954 г.р., работает водителем, вечером, 24 июня, был доставлен в кардиореанимацию ЦРБ в бессознательном состоянии, с АД 40/0. После кратковременной инфузионной терапии с добавлением вазопрессоров, состояние улучшилось, удалось собрать анамнез, узнать жалобы.
Стало известно, что два дня, 22-23.06, после интенсивных полевых работ на садовом участке во время аномальной жары, отмечал значительное повышение температуры тела до 39,5-40 гр., которая плохо и кратковременно сбивалась приёмом жаропонижающих, так же отмечалась болезненность в бедре слева, расцениваемая им как последствия физической нагрузки. С утра 24.06. температура упала до 37,2 гр, появилась нарастающая слабость, снижение артериального давления, и к 22 часам вызвана СМП.
Жалобы на болезненность в левом бедре.
Осмотрен дежурным хирургом - кожа конечностей обычной окраски. Пульсация периферическая. Отёков стоп нет. Левое бедро незначительно больше в объёме контрлатерального, не напряжено, гиперемии, инфильтрации нет. Движения в крупных суставах конечности в полном объёме, безболезненны. Признаков жидкости в коленном суставе нет. Чувствительность кожи дистальных отделов сохранена. Исключить вероятность глубокого флеботромбоза на уровне бедра (начальные проявления) не представляется возможным. Рекомендован постельный режим, гепаринотерапия, анальгетики, повторный осмотр хирургом при необходимости.
Отёк бедра постепенно нарастал, боли плохо купировались наркотическим анальгетиками. Пациент был консультирован по телефону дежурным по санавиации ангиохирургом. Подозрения на ТГВ бедра сохранились, рекомендовано продолжить гепаринотерапию, анальгетики, добавить а/бактериальную терапию.
Вскоре, утром 25.06. больной, после повторной консультации хирургом, был переведён в хирургическое ОАИТ с диагнозом: Острый илеофеморальный флеботромбоз, стадия синей флегмазии. Некротизирующий фасциит?
Отёк бедра быстро нарастал, присоединился отёк голени, отметилось ослабление пульса на стопе и к обеду 25.06 выполнена операция: широкая фасциотомия бедра и голени.
Во время операции выявлены некробиотические и геморрагические изменения подкожной клетчатки бедра и голени, прилегающей к поверхностной фасции, без признаков газообразования, с выраженным отёком клетчатки и подлежащих мышц. Отёчная жидкость напоминала "кисель", тёмно-коричневого цвета. Наложены повязки с Диоксизолем и Н2О2
В условиях ОАИТ проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, антибиотикотерпия (меропенем 1,0 х 3 р/д, амикацин 1,0 х 1 р/д, метрогил 500 мг х 4 р/д.), гепаринотерапия, дезагреганты, вазопрессоры, мочегонные, симптоматическое лечение, профилактика грибковых инфекций (Фуцис).
26.06. повторно оперирован - ревизия ран, вскрытие гнойных затёков. Санация и дренирование ран. Произведён посев отделяемого на чувствительность к антибиотикам.
Выявлены и вскрыты затёки до паховой складки по передней поверхности бедра и до большого вертела бедренной кости по наружной поверхности. Вскрыта межмышечная клетчатка медиальной группы мышц до подколенной ямки. Повязки с Диоксизолем и раствором Н2О2.
Смотреть все фото
Состояние пациента оставалось крайне тяжёлым, отмечались признаки нарушения сознания в виде потери ориентации в месте и времени, заторможенности. Сохранялась тендеция к гипотонии (гемодинамика поддерживалась мезатоном 8 мг/час).
На перевязках отрицательной динамики в ранах не отмечено. Отёк не нарастает, гнойных затёков нет, новых некрозов нет. Профилактика столбняка - АС 0,5 в/м 27.06.
Ввиду ухудшения общего состояния, нарастания септических явлений, 27.06. пациент консультирован очно хирургом и реаниматологом областной больницы по санавиации. Признан не транспортабельным, "лечение в целом адекватно, в дополнительных хирургических вмешательствах не нуждается. Лечение согласовано. Рекомендовано решение вопроса о переводе больного в ОКБ по стабилизации состояния."
Состояние больного стабилизировалось к 04.07 - переведён в общее отделение.
Раны вяло очищались, появились краевые некрозы кожи, местами отмечены новые участки инфильтрации, больше в подколенной области.
06.07. снова оперирован - некрэктомия в ране, дренирование глубоких тканей бедра (canalis adductirius). Наложение непрерывного фасциального шва (нить ПДС) по латеральной поверхности бедра с единичными проленовыми наводящими швами с целью уменьшения диастаза краёв раны и пролабирования мышечной ткани.
На 13.07 отмечается сохранение субфебрилитета, периодически повышение температуры тела до 38 градусов, преимущественно после физической активности, перевязок, и к вечеру. Замечено появление грануляций. Отёка практически нет. Болевой синдром при движении ногой. Движения в коленном суставе ограничены.
За время пребывания в хирургическом отделении: (с 04.07 по 06.07.) продолжен меропенем 1,0 х 3/д, амикацин 1,0 х 1 р/д, метрогил 500 мг х 3 р/д.
С 07.07. по 12.07. Инванз 10 х 1 р в/в
Посев крови на стерильность от 25.06. - рост не обнаружен (результат от05.07).
Посев отделяемого из раны (дата выдачи результата 02.07.) - Streptococcus mitis 5х102 КОЕ/ml Отмечена чувствительность к Доксициклину, Азитомицину, Фурагину, Офлоксацину, Цефтриаксону, Клиндамицину.
Результаты ла. исследований на день выписки:
Hb-110 Эр-3,6 ЦП-0,9 Le-6,6 СОЭ-25 п-12 с-67 э-1 л-16 м-4
RW от 24.6.-отр. Общий белок-64 Альбум-37 г/л Мочевина-4.5 Креатинин-94 Билирубин общ.-12.3 прямой-0 непрямой-12.3 Тимоловая-1.5 а-Амилаза-15.5
ОАМ: уд.вес-1017 ж.пр. сл.кис. бел-0,066, сах-нет. Le-5-7 Эр.св-12-15 Эп.пл-умеренное кол-во
Глюкоза крови-4,7 Группа крови B (III) Rh (-)
13.07 выписан (переведен) в относительно удовлетворительном состоянии в областной ожоговый центр для выполнения ряда вмешательств с целью закрытия раневых дефектов.
