Ожирение как хроническое заболевание. AACE 2025
Источник
Nadolsky K, Garvey WT, Agarwal M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Algorithm for the Evaluation and Treatment of Adults with Obesity/Adiposity-Based Chronic Disease – 2025 Update. Endocrine Practice. 2025;31(11). DOI: 10.1016/j.eprac.2025.07.017.
В обновленном алгоритме 2025 года Американская ассоциация клинической эндокринологии предпринимает простой, но принципиальный шаг: лечение ожирения перестает быть «лечением веса». Цель формулируется в терминах здоровья — его оптимизация через профилактику и лечение осложнений; снижение массы тела становится инструментом, а не самоцелью. Это меняет логику решений: терапия обсуждается не «про килограммы», а про клинические исходы.
Диагностическая концепция: два термина, которые стоит знать
В документе используются две ключевые диагностические концепции. Первая — adiposity-based chronic disease (ABCD), или хроническое заболевание, обусловленное избытком жировой ткани. Вторая — obesity-related complications and diseases (ORCD), то есть осложнения и заболевания, связанные с ожирением. Именно наличие и выраженность последних определяют стадию и клинические цели.
Диагноз: два компонента, без которых алгоритм не работает
Компонент 1. Антропометрия — но не «только ИМТ»
ИМТ удобен для скрининга, но сам по себе недостаточен: он не различает жир, мышцы и отеки, поэтому избыток жировой ткани должен подтверждаться клинически (осмотр/физикальное обследование).
Минимум, который стоит внедрить в рутинную практику:
- ИМТ — как входной фильтр и показатель динамики.
- Окружность талии — как маркер центрального (висцерального) ожирения.
- Соотношение талия/рост — простой показатель распределения жира. Практический ориентир: талия/рост ≥ 0,5 у мужчин и женщин связан с повышенным риском.
ИМТ, окружность талии и талия/рост следует интерпретировать клинически — с учетом возраста, пола, этнических особенностей, мышечной массы, отеков, а также ситуации «низкий ИМТ — но есть метаболические осложнения». Если антропометрия «не сходится» с клиникой, полезно помнить о саркопении и саркопеническом ожирении: это сочетание избытка жировой ткани со снижением мышечной массы и/или силы и функции, которое может ухудшать переносимость вмешательств, повышать риск падений и усиливать функциональные ограничения.
Компонент 2. Клиническая оценка — чтобы стадирование было осмысленным
Клиническая часть диагноза нужна для одного: выявить осложнения и заболевания, связанные с ожирением, и оценить их выраженность. Это включает анамнез (в том числе динамику веса и попытки лечения), физикальный осмотр, обзор систем, оценку лекарств, способствующих набору веса, и целевой скрининг осложнений.
Минимальный лабораторный “скелет” для кардиометаболической оценки:
- Креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) — для диагностики хронической болезни почек и оценки ее стадии (что далее влияет на выбор тактики и безопасности терапии).
- Липидный профиль — базовый маркер кардиометаболического риска и цель вмешательства.
- Глюкоза натощак и HbA1c — для выявления дисгликемии/СД2, которые в алгоритме являются важными маркерами стадии и целей лечения.
- АСТ, АЛТ, тромбоциты — для расчета индекса фиброза (FIB-4) как доступного шага к оценке метаболически ассоциированной жировой болезни печени/стеатогепатита.
Дальнейшие исследования (включая инструментальные) выполняются по показаниям — в зависимости от ведущего подозреваемого осложнения (например, заболеваний печени, выраженной функциональной ограниченности, подозрения на эндокринопатии и др.).
Стадирование 1–2–3: простая схема, применимая в кабинете
Алгоритм предлагает стадировать хроническое заболевание, обусловленное избытком жировой ткани, по наличию и тяжести осложнений и заболеваний, связанных с ожирением.
Стадия 1 (доклиническая): есть избыток жировой ткани, но нет явных осложнений/связанных заболеваний. Стадия 1 является полноценной стадией хронического заболевания и служит мишенью для превентивной терапии по клиническому решению врача — чтобы снизить риск появления осложнений и предотвратить прогрессирование.
Стадия 2: есть хотя бы одно осложнение/связанное заболевание легкой–умеренной выраженности (например, предиабет/ранняя дисгликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия, проявления метаболически ассоциированной жировой болезни печени, обструктивное апноэ сна (ОАС; храп, дневная сонливость) и т.п.).
Стадия 3: есть хотя бы одно тяжелое осложнение/связанное заболевание или сочетание осложнений, существенно влияющих на прогноз, качество жизни или функциональный статус.
Смысл стадирования — практический: стадия помогает задать интенсивность вмешательства и сформулировать цели лечения в терминах осложнений, а не в терминах ИМТ.
Таблица 2: снижение массы тела как измеримый инструмент клинической пользы
Одна из самых прикладных частей консенсуса — привязка степени снижения массы тела к клинической пользе при разных осложнениях. Проценты здесь — не «гонка за цифрой», а измеримый ориентир достаточности вмешательства для достижения цели по конкретному осложнению.
Целевые диапазоны снижения массы тела, связанные с клинической пользой при осложнениях/заболеваниях, связанных с ожирением
|
Осложнение/связанное заболевание |
Клинически значимая польза |
Дополнительная польза |
|
Профилактика СД2 |
7–10%* |
>10%* |
|
Ремиссия СД2 |
10% |
>10% |
|
Улучшение гипергликемии |
5–15% |
>15% |
|
Артериальная гипертензия |
5–15% |
>15% |
|
Дислипидемия |
5–15% |
>15% |
|
Жировая болезнь печени (стеатоз) |
5–10% |
>10% |
|
MASH (стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией) |
≥10%* |
≥15%* |
|
ОАС (обструктивное апноэ сна) |
7–10% |
>10% |
|
Остеоартрит |
5–10% |
>10% |
|
Стрессовое недержание мочи |
5–10% |
>10% |
|
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) |
5–10% |
>10% |
|
СПКЯ (синдром поликистозных яичников) |
5–15% |
>15% |
|
Профилактика рака, связанного с ожирением |
Требуются дополнительные данные |
Требуются дополнительные данные |
|
ASCVD/MACE |
10%* |
>10%* |
* В документе оговаривается, что целевые значения могут варьировать, поскольку у части препаратов есть кардиометаболические эффекты, дополняющие пользу, связанную со снижением массы тела (актуально, в частности, для отдельных исходов при MASH и ASCVD/MACE).
Терапия: принцип, который меняет выбор
В алгоритме выбор терапии предлагается строить по принципу ориентации на осложнение и клиническую цель: препарат в первую очередь подбирается под ведущее осложнение и ожидаемый клинический эффект, а ожидаемая степень снижения массы тела становится вторым, но важным критерием выбора и достаточности вмешательства.
Долгосрочное ведение и стигма: то, что определяет успех не меньше вмешательства
Документ последовательно исходит из того, что ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, поэтому пациент нуждается в долгосрочном ведении, включая этап поддержания результата. Стратегии активного снижения массы тела и стратегии удержания могут различаться: метаболическая адаптация повышает вероятность возврата массы тела после снижения; а возврат массы тела нередко сопровождается рецидивом или ухудшением связанных осложнений.
Практический вывод: план лечения целесообразно строить так, чтобы он включал этап поддержания (наблюдение, поддержка образа жизни, при необходимости — медикаментозная поддержка с контролем безопасности), в том числе с вниманием к мышечной и костной ткани — особенно актуально при саркопеническом ожирении.
Отдельный компонент качества лечения — интернализированная предвзятость по весу (когда пациент сам усваивает негативные стереотипы о своем весе). Она напрямую снижает приверженность и качество жизни, поэтому этот фактор следует учитывать при коммуникации и в построении реалистичного долгосрочного плана.
Практические барьеры к внедрению (вне зависимости от системы здравоохранения)
- окружность талии и талия/рост пока не везде стали рутинными измерениями;
- оценка состава тела ограничена ресурсами и доступностью методов;
- доступ к современным вариантам терапии может быть неоднородным из-за стоимости и организационных факторов.
Эти ограничения важно учитывать при планировании обследования и выборе стратегии лечения.
Три тезиса, которые стоит унести с собой
- ИМТ — не диагноз в одиночку. Минимум антропометрии: ИМТ + талия + талия/рост (ориентир ≥0,5).
- Стадия определяется осложнениями. Стадия 1 — мишень для превентивной терапии по клиническому решению; стадии 2–3 — фокус на улучшении осложнений.
- Проценты снижения массы тела — инструмент клинических целей. Таблица 2 переводит разговор из «сколько похудеть» в «какого результата по осложнению мы добиваемся».
