Дислипидемия. Рекомендации ESC/EAS 2025

Персонализированная оценка риска: новые пороговые значения

Основой для стратификации риска остаются алгоритмы SCORE2 и SCORE2-OP, валидированные в 2021 году. Они оценивают 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов без установленного ССЗ и без сахарного диабета (Класс I).

Новые пороговые значения риска (ESC/EAS 2025):

• Очень высокий риск: ≥ 20%
• Высокий риск: 10% до < 20%
• Умеренный риск: 2% до < 10%
• Низкий риск: < 2%

⚠ Важное отличие от предыдущей версии (2019): границы высокого и очень высокого риска были снижены, что приводит к «переклассификации» части пациентов.

SCORE2 и SCORE2-OP

• SCORE2 применяется у лиц 40–69 лет.
• SCORE2-OP используется у пациентов ≥ 70 лет.
• При умеренном риске рекомендовано уточнение с помощью методов визуализации (Класс IIa, Уровень B):
• индекс коронарного кальция (ИКК, CT-кальцификация);
• дуплексное УЗИ сонных или бедренных артерий для выявления атеросклеротических бляшек.

Таким образом, визуализация становится инструментом персонализации риска, особенно у пациентов с промежуточным риском.

Модификаторы риска

Эксперты подчёркивают, что SCORE2 и SCORE2-OP могут быть недостаточно точными для отдельных подгрупп (например, молодых пациентов). В таких случаях учитываются модификаторы риска (Класс IIa):

• Синдром обструктивного апноэ сна;
• Хронические воспалительные и аутоиммунные заболевания;
• ВИЧ-инфекция;
• Физическая неактивность;
• Преэклампсия в анамнезе;
• Преждевременная менопауза;
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• Уровень липопротеина(а) [Лп(а)] > 50 мг/дл (> 105 нмоль/л).

Целевые уровни ЛПНП-холестерина

Целевые значения ЛПНП в рекомендациях 2025 года остались прежними:

• Очень высокий риск: < 1,4 ммоль/л (< 55 мг/дл) (Класс I, Уровень A)
• Высокий риск: < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) (Класс I, Уровень A)
• Умеренный риск: < 2,6 ммоль/л (< 100 мг/дл) (Класс I, Уровень A)

Для пациентов с экстремальным риском (повторные сосудистые события на фоне оптимальной терапии, многососудистое поражение / распространённый атеросклероз) может рассматриваться цель < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл) (Класс IIb).

⚠ В рекомендациях подчеркивается дискуссионность этой цели — часть экспертов считает её мало достижимой в реальной практике.

Ступенчатая терапевтическая стратегия дислипидемии

Рекомендации сохраняют пошаговый принцип:

1. Статины в максимально переносимой дозе (Класс I).
• Примеры: аторвастатин (Липримар, Аторис), розувастатин (Крестор, Розукард).
2. Эзетимиб при недостижении цели (Класс I).
• Пример: Эзетрол.
3. Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — в случае недостижения целевых уровней ЛПНП на фоне терапии статинами и эзетимибом (Класс I).
• Примеры: Репата, Пралиуэнт.
4. Бемпедоевая кислота (Nilemdo, Nustendi) (Класс IIa).

Ожидаемое снижение ЛПНП при различных комбинациях:

• Эзетимиб ≈ –20%
• Статины высокой интенсивности ≈ –50%
• Статины + эзетимиб + PCSK9 ≈ –85%

⚠ Если на фоне назначенной терапии, особенно в условиях первичного звена, не удаётся достичь ожидаемого снижения ЛПНП, целесообразно рассмотреть направление пациента к специалисту (кардиологу или липидологу) для уточнения тактики и возможного подбора комбинированной терапии.

Новые терапевтические возможности

• Бемпедоевая кислота: рекомендована для первичной и вторичной профилактики при непереносимости статинов (Класс I), а также в комбинации (Класс IIa).
• Эвинакумаб (Evkeeza): ингибитор ANGPTL3 для лечения гомозиготной семейной гиперхолестеринемии (Класс IIa).
• Воланесорсен (Waylivra): антисмысловой олигонуклеотид для пациентов с синдромом семейной хиломикронемии и TG > 750 мг/дл (> 8,5 ммоль/л) (Класс IIa).
• Икосапент этил: 2 × 2 г/сут (4 г/сут) в дополнение к статинам у пациентов с TG > 135 мг/дл (> 1,5 ммоль/л) и высоким/очень высоким риском (Класс IIa).
• Данные исследования REDUCE-IT: снижение МАСС на 23% за 5 лет.

⚠ Inclisiran в рекомендации 2025 года не включён из-за отсутствия данных по исходам смертности и заболеваемости (ожидаются результаты ORION-4, VICTORION-2P).

Особые клинические ситуации

• ВИЧ-инфекция: для первичной профилактики у пациентов > 40 лет рекомендован питавастатин (Класс I). Основано на данных исследования REPRIEVE (–35% МАСС).
• Онкология: при проведении кардиотоксичной химиотерапии (антрациклины) у пациентов с высоким/очень высоким риском — рассмотреть статины (Класс IIa).
• Острый коронарный синдром (ОКС):
• Пациенты без предшествующей терапии: высокоинтенсивные статины + эзетимиб до выписки (Класс IIa).
• Уже получающие терапию: добавить эзетимиб или ингибитор PCSK9 (Класс I).
• Данные исследования SANTORINI: только 20% пациентов после ОКС достигают < 55 мг/дл при пошаговой стратегии.

Искусственный интеллект и новые инструменты

• ИИ-анализ визуализации (КТ-коронарография, дуплексное УЗИ): повышение точности оценки риска и снижение затрат.
• ESC Chat: новый чат-бот, работающий на основе клинических рекомендаций ESC, доступен в мобильной версии. Может стать дополнительным инструментом для практикующих врачей.

Что не рекомендуется

• Пищевые добавки и витамины (включая красный дрожжевой рис): отсутствует доказанная польза, возможны побочные эффекты (Класс III).
• Холестерин ЛПВП больше не рассматривается как независимый модифицируемый фактор риска.

Итог

Рекомендации ESC/EAS 2025 усиливают акцент на персонализированной стратификации риска с использованием визуализации и новых модификаторов. Терапия становится более многоуровневой, включая новые препараты и комбинации. Для практикующих врачей всех специальностей документ полезен как справочник: он уточняет цели ЛПНП, расширяет спектр терапевтических опций и обращает внимание на группы пациентов с особыми потребностями (ВИЧ, онкология, ОКС).