Диагностика сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса: современные алгоритмы, фенотипы и перспективные методы
Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ; HFpEF) — распространенный и клинически гетерогенный синдром, при котором у пациента имеются симптомы/признаки сердечной недостаточности на фоне повышенного давления наполнения левого желудочка при фракции выброса ≥50%. Несмотря на расширение терапевтических возможностей, диагностика СНсФВ остается сложной: симптомы неспецифичны, сопутствующие заболевания «маскируют» причину одышки, а у части пациентов гемодинамические нарушения проявляются главным образом при физической нагрузке.
Ключевая проблема — пациенты, у которых в состоянии покоя давление наполнения нормальное, а патологическое повышение давления появляется только при нагрузке. В таких случаях стандартный набор исследований в состоянии покоя (физикальный осмотр, эхокардиография, NT-proBNP) нередко дает пограничные или неубедительные результаты. Задержка диагностики особенно типична у пациентов с ожирением; описаны длительные интервалы между первым обращением и установлением диагноза.
Практический вывод прост: обследование в состоянии покоя не всегда отвечает на вопрос, если симптомы возникают при усилии. Тогда решающими становятся грамотная маршрутизация, функциональные тесты и провокационные методики.
СНсФВ — не одно заболевание, а «зонтичный» синдром. Поэтому задача врача все чаще состоит не только в подтверждении СНсФВ, но и в распознавании фенотипа, который объясняет клинику и помогает выбрать наиболее осмысленные вмешательства.
Это один из самых частых и одновременно один из самых недодиагностируемых вариантов. Пациент может иметь выраженную одышку при нагрузке при сравнительно умеренных находках в состоянии покоя.
Идея фенотипирования — приблизиться к персонализированной стратегии лечения, ориентированной на гемодинамический профиль пациента. Цель — в перспективе выделять подгруппы, которым могут быть полезны разные подходы (в том числе при сочетании СНсФВ с легочной сосудистой дисфункцией). Однако точная гемодинамическая подтипизация часто требует специализированных методов (прежде всего нагрузочной катетеризации правых отделов сердца), поэтому плохо масштабируется в рутинной практике.
Практический смысл на первичном уровне: распознавание фенотипа повышает настороженность, ускоряет направление и делает более обоснованными немедикаментозные вмешательства. При ожирение-ассоциированном фенотипе это прежде всего снижение массы тела и повышение переносимости нагрузок. Параллельно изучаются и применяются препараты, способствующие снижению массы тела (включая агонисты рецепторов GLP-1 и двойные агонисты GIP/GLP-1), поскольку в исследованиях у пациентов с СНсФВ и ожирением показаны клинически значимые улучшения симптомов и переносимости нагрузки.
Шкалы полезны тем, что переводят ситуацию «необъяснимая одышка» в вероятностную оценку и помогают выбрать следующий шаг. Их слабое место — широкая промежуточная зона, где требуется функциональное подтверждение.
Шкала использует клинические признаки и параметры эхокардиографии (ожирение, прием ≥2 антигипертензивных препаратов, фибрилляция предсердий, возраст >60 лет, E/e’ и оценка систолического давления в легочной артерии по ЭхоКГ).
Важный нюанс: шкала взвешенная — фибрилляция предсердий дает 3 балла, ожирение (BMI >30) — 2 балла, остальные признаки — по 1; максимум 9.
Это пошаговый алгоритм, который дисциплинирует маршрут: клиническая оценка → эхокардиографические критерии → натрийуретические пептиды → при неопределенности функциональные тесты и/или инвазивная оценка. Он удобен тем, что формализует решение «исключить / подтвердить / нужно функциональное подтверждение».
Упрощенная первичная оценка вероятности по трем признакам: возраст, индекс массы тела и анамнез фибрилляции предсердий. Это инструмент раннего «отсева» пациентов, у которых вероятность СНсФВ достаточно высока, чтобы не терять время на затяжную цепочку направлений и раньше подключать кардиолога/центр сердечной недостаточности.
Ключевая мысль: вероятностный характер шкал — не недостаток, а отражение природы СНсФВ, где у части пациентов исследования в состоянии покоя не выявляют проблему. Ошибка возникает тогда, когда промежуточный результат воспринимают как повод прекратить диагностику.
NT-proBNP остается важным тестом, но при СНсФВ его интерпретация особенно зависит от контекста.
Если симптомы возникают при нагрузке, а данные исследований в состоянии покоя неубедительны, требуется провокация.
Сохраняется интерес к биомаркерам (включая растворимый ST2 и маркеры воспаления), но «анализ крови вместо функциональной/инвазивной диагностики» остается сложной целью.
Сегодня все чаще применяют параллельные консультации (пульмонолог + кардиолог) или прямое направление в центр сердечной недостаточности при высокой вероятности СНсФВ.
Конфликт интересов (по материалам оригинала): Б. Борлауг сообщает о связях с рядом фармацевтических компаний и исследовательских организаций. Д. Сильверман сообщает об отсутствии существенных финансовых отношений.
Почему диагноз часто задерживается
Ключевая проблема — пациенты, у которых в состоянии покоя давление наполнения нормальное, а патологическое повышение давления появляется только при нагрузке. В таких случаях стандартный набор исследований в состоянии покоя (физикальный осмотр, эхокардиография, NT-proBNP) нередко дает пограничные или неубедительные результаты. Задержка диагностики особенно типична у пациентов с ожирением; описаны длительные интервалы между первым обращением и установлением диагноза.
Практический вывод прост: обследование в состоянии покоя не всегда отвечает на вопрос, если симптомы возникают при усилии. Тогда решающими становятся грамотная маршрутизация, функциональные тесты и провокационные методики.
Фенотипирование: зачем оно нужно
СНсФВ — не одно заболевание, а «зонтичный» синдром. Поэтому задача врача все чаще состоит не только в подтверждении СНсФВ, но и в распознавании фенотипа, который объясняет клинику и помогает выбрать наиболее осмысленные вмешательства.
Ожирение-ассоциированный фенотип
Это один из самых частых и одновременно один из самых недодиагностируемых вариантов. Пациент может иметь выраженную одышку при нагрузке при сравнительно умеренных находках в состоянии покоя.
Зачем нужен «гемодинамический профиль»
Идея фенотипирования — приблизиться к персонализированной стратегии лечения, ориентированной на гемодинамический профиль пациента. Цель — в перспективе выделять подгруппы, которым могут быть полезны разные подходы (в том числе при сочетании СНсФВ с легочной сосудистой дисфункцией). Однако точная гемодинамическая подтипизация часто требует специализированных методов (прежде всего нагрузочной катетеризации правых отделов сердца), поэтому плохо масштабируется в рутинной практике.
Практический смысл на первичном уровне: распознавание фенотипа повышает настороженность, ускоряет направление и делает более обоснованными немедикаментозные вмешательства. При ожирение-ассоциированном фенотипе это прежде всего снижение массы тела и повышение переносимости нагрузок. Параллельно изучаются и применяются препараты, способствующие снижению массы тела (включая агонисты рецепторов GLP-1 и двойные агонисты GIP/GLP-1), поскольку в исследованиях у пациентов с СНсФВ и ожирением показаны клинически значимые улучшения симптомов и переносимости нагрузки.
Диагностические алгоритмы и шкалы: управление неопределенностью
Шкалы полезны тем, что переводят ситуацию «необъяснимая одышка» в вероятностную оценку и помогают выбрать следующий шаг. Их слабое место — широкая промежуточная зона, где требуется функциональное подтверждение.
H2FPEF (2018)
Шкала использует клинические признаки и параметры эхокардиографии (ожирение, прием ≥2 антигипертензивных препаратов, фибрилляция предсердий, возраст >60 лет, E/e’ и оценка систолического давления в легочной артерии по ЭхоКГ).
Важный нюанс: шкала взвешенная — фибрилляция предсердий дает 3 балла, ожирение (BMI >30) — 2 балла, остальные признаки — по 1; максимум 9.
Как читать результат в клинике:
- низкая вероятность → активнее искать альтернативы;
- высокая вероятность → СНсФВ становится очень вероятной при корректном исключении других причин;
- промежуточная вероятность → аргумент в пользу углубления диагностики (стресс-эхокардиография, инвазивная гемодинамическая оценка) или направления в специализированный центр.
HFA-PEFF (ESC, 2019)
Это пошаговый алгоритм, который дисциплинирует маршрут: клиническая оценка → эхокардиографические критерии → натрийуретические пептиды → при неопределенности функциональные тесты и/или инвазивная оценка. Он удобен тем, что формализует решение «исключить / подтвердить / нужно функциональное подтверждение».
HFpEF-ABA (2024)
Упрощенная первичная оценка вероятности по трем признакам: возраст, индекс массы тела и анамнез фибрилляции предсердий. Это инструмент раннего «отсева» пациентов, у которых вероятность СНсФВ достаточно высока, чтобы не терять время на затяжную цепочку направлений и раньше подключать кардиолога/центр сердечной недостаточности.
Ключевая мысль: вероятностный характер шкал — не недостаток, а отражение природы СНсФВ, где у части пациентов исследования в состоянии покоя не выявляют проблему. Ошибка возникает тогда, когда промежуточный результат воспринимают как повод прекратить диагностику.
NT-proBNP: «серая зона» и типовые ошибки
NT-proBNP остается важным тестом, но при СНсФВ его интерпретация особенно зависит от контекста.
- Ожирение часто связано с более низкими концентрациями натрийуретических пептидов. Поэтому «нормальный» или умеренный NT-proBNP не должен автоматически исключать СНсФВ, если клиника и шкалы указывают на высокую вероятность, особенно при нагрузочных симптомах.
- Фибрилляция предсердий, возраст, хроническая болезнь почек могут повышать NT-proBNP независимо от СНсФВ; поэтому повышение не подтверждает диагноз само по себе.
- Ключевая практическая оговорка: значение NT-proBNP может смещаться вниз, если анализ выполняют на фоне уже начатого лечения, которое уменьшает застой и давление наполнения. В таких условиях результат нельзя трактовать как бинарный «есть/нет».
Если вы хотите оставить один числовой ориентир (и только как иллюстрацию): традиционный порог исключения в неострой ситуации часто берут <125 пг/мл, но чувствительность снижается при выраженном ожирении; в современном анализе предлагался более низкий порог <50 пг/мл для повышения чувствительности при исключении СНсФВ.
Функциональные и инвазивные методы: когда стандартного обследования недостаточно
Если симптомы возникают при нагрузке, а данные исследований в состоянии покоя неубедительны, требуется провокация.
- Нагрузочная катетеризация правых отделов сердца (часто в составе инвазивного кардиопульмонального нагрузочного теста, iCPET) остается референсным подходом для выявления патологического повышения давления наполнения при нагрузке, но ограничена доступностью.
- Более доступная провокационная альтернатива: быстрая инфузия 500 мл физиологического раствора (примерно за 5–10 минут) во время катетеризации с оценкой давления заклинивания лёгочной артерии; рост выше 18 мм рт. ст. рассматривают как патологическую реакцию наполнения.
Важно: методика требует клинической осторожности и мониторинга; ее не применяют «механически» при признаках явного застоя/острой декомпенсации. - Стресс-эхокардиография с оценкой диастолической функции может служить неинвазивным суррогатом, но требует высокой квалификации и стандартизации, поэтому внедрена ограниченно.
Искусственный интеллект и биомаркеры: перспективы без преждевременного оптимизма
Развиваются ИИ-модели, анализирующие стандартную 12-канальную ЭКГ, а также алгоритмы, использующие одну апикальную четырехкамерную проекцию эхокардиографии для оценки вероятности СНсФВ. Эти подходы выглядят перспективно, но пока требуют внешней валидации и не стали рутинной диагностикой.
Сохраняется интерес к биомаркерам (включая растворимый ST2 и маркеры воспаления), но «анализ крови вместо функциональной/инвазивной диагностики» остается сложной целью.
Как сократить путь пациента: роль первичного звена
Сегодня все чаще применяют параллельные консультации (пульмонолог + кардиолог) или прямое направление в центр сердечной недостаточности при высокой вероятности СНсФВ.
Практический минимум для первичного приема:
- при необъяснимой одышке у пациента старшего возраста и/или с ожирением/фибрилляцией предсердий — ранний расчет шкалы (как минимум HFpEF-ABA и/или H2FPEF);
- эхокардиография и NT-proBNP как стартовый набор (с учетом ограничений интерпретации, включая влияние уже начатого лечения);
- при высокой вероятности по шкалам или при сохраняющейся неопределенности — своевременное направление к кардиологу/в специализированный центр для функционального подтверждения.
