Новый взгляд на дислипидемию в рекомендациях ACC/AHA 2026: что меняется в клинической практике
С момента предыдущего мультиобщественного руководства ACC/AHA по холестерину прошло почти восемь лет, и документ 2026 года выглядит не как частичное обновление, а как существенная переработка подхода. Он не только заменяет рекомендации 2018 года, но и меняет сам фокус обсуждения: от более узкого разговора о холестерине крови — к более широкому ведению дислипидемии как совокупности атерогенных нарушений липидного обмена.
Это изменение важно не только терминологически. За прошедшие годы накопились новые данные о значении пожизненной экспозиции атерогенных липопротеинов, изменилась логика оценки риска в первичной профилактике, усилилось значение липопротеина(а), более определённым стало место аполипопротеина B, а коронарный кальций занял более прочную позицию в реклассификации риска и выборе интенсивности терапии. Кроме того, документ заметно подробнее выстраивает тактику при гипертриглицеридемии и у особых клинических групп — пациентов с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, ВИЧ, клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и у некоторых категорий женщин репродуктивного возраста.
Поэтому новые рекомендации — это не просто очередной апдейт статиновой терапии. По сути, они предлагают более ранний, более стратифицированный и более управляемый подход к ведению пациентов с атерогенными дислипидемиями.
Главный концептуальный сдвиг документа состоит в том, что дислипидемия рассматривается не только через призму ближайших десяти лет, но и через призму пожизненного риска. Чем дольше пациент живёт с повышенным уровнем атерогенных липопротеинов, тем выше кумулятивное повреждающее воздействие на сосудистую стенку. Именно поэтому в новом документе больше внимания уделено раннему выявлению нарушений липидного обмена, раннему консультированию по образу жизни и, в отдельных случаях, более раннему началу фармакотерапии.
Для практики это означает важную вещь: молодой возраст сам по себе больше не должен автоматически успокаивать врача. У пациентов 30–59 лет с невысоким 10-летним риском, но с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП, LDL-C) 4,1–4,9 ммоль/л или с 30-летним риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний 10% и более умеренно-интенсивная терапия статинами уже может быть оправданной именно как способ уменьшить пожизненную экспозицию атерогенных липопротеинов.
Из этой логики вытекает и более активный подход к скринингу. Липидный профиль у взрослых рекомендуется оценивать начиная с 19 лет и в дальнейшем повторять не реже одного раза в пять лет, а при наличии дополнительных факторов риска — чаще. У детей, если обследование ранее не проводилось, скрининг рекомендован в возрасте 9–11 лет. При семейном анамнезе преждевременного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, тяжёлой гиперхолестеринемии или семейной гиперхолестеринемии разумен каскадный скрининг начиная с двухлетнего возраста.
Практически это означает отказ от устаревшей модели, при которой липиды впервые оценивают уже в среднем возрасте или только после появления сопутствующих заболеваний. В контексте семейной гиперхолестеринемии это особенно важно: раннее выявление здесь меняет не только диагностику, но и всю траекторию сердечно-сосудистого риска.
Для первичной профилактики у взрослых 30–79 лет без клинически установленного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, без субклинического атеросклероза и при уровне ХС-ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л документ предлагает использовать уравнения PREVENT-ASCVD. Это не просто смена калькулятора. Вместе с ним меняется сама логика клинического решения.
Авторы предлагают модель CPR: сначала рассчитать 10-летний риск, затем персонализировать его с учётом факторов, которых нет в калькуляторе, и затем, если нужно, переклассифицировать риск с помощью оценки коронарного кальция.
Категории риска по PREVENT-ASCVD выглядят так:
Это деление имеет прямое практическое значение, поскольку новые рекомендации фактически снижают порог для обсуждения лекарственной терапии. Если раньше многие врачи были склонны ждать более высоких уровней расчётного риска, то теперь терапия, снижающая ХС-ЛПНП, может рассматриваться уже при 10-летнем риске 3% до <5%, а при риске 5% до <10% как минимум умеренно-интенсивный статин уже должен рассматриваться после обсуждения с пациентом. При риске 10% и более рекомендована высокоинтенсивная статиновая терапия.
Иными словами, документ не призывает лечить всех подряд, но явно поддерживает более раннее вмешательство, чем это было принято в прежней практике.
Одно из наиболее заметных изменений — возвращение абсолютных целевых уровней ХС-ЛПНП и холестерина не-ЛПВП. Процент снижения ХС-ЛПНП остаётся важным, но одного только относительного снижения теперь недостаточно для полноценной оценки эффективности терапии.
В первичной профилактике при пограничном и промежуточном риске, если принято решение о начале терапии статинами, разумными целями являются ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <3,4 ммоль/л. При высоком 10-летнем риске цели становятся жёстче: ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <2,6 ммоль/л. Как будет показано далее, для пациентов с клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и для части больных очень высокого риска целевые уровни ещё строже.
При этом документ сохраняет и логику процентного снижения. Для умеренно-интенсивной терапии ориентиром остаётся снижение ХС-ЛПНП на 30–49%, для высокоинтенсивной — на 50% и более. Практически это означает, что врач должен одновременно держать в поле зрения два вопроса: насколько пациент снизил показатель относительно исходного уровня и до какого абсолютного значения он в итоге дошёл.
Лабораторная часть рекомендаций стала одновременно проще и строже. В большинстве случаев достаточно стандартного липидного профиля, причём исследование не обязательно выполнять натощак. Переход к анализу натощак нужен прежде всего при подозрении на нарушение обмена триглицеридов, при семейной дислипидемии или если уровень триглицеридов вне натощака составляет 4,5 ммоль/л и выше.
Для расчёта ХС-ЛПНП документ предлагает использовать современные уравнения Martin/Hopkins или Sampson/NIH, а не формулу Фридевальда. Холестерин не-ЛПВП должен рутинно рассчитываться и сообщаться, а рутинное «расширенное липопротеиновое тестирование» с анализом субфракций ЛПНП рекомендации не поддерживают.
Смысл этого подхода в том, что хороший стандартный липидный профиль, правильно интерпретированный, обычно клинически полезнее, чем дорогое и мало влияющее на тактику исследование субклассов липопротеинов.
Аполипопротеин B в новом документе занимает важное, но не универсальное место. Его не предлагают измерять всем подряд. Основная роль апоB — помочь уточнить остаточный липопротеин-опосредованный риск у пациентов, у которых цели по ХС-ЛПНП и/или холестерину не-ЛПВП уже достигнуты, но остаётся вопрос о необходимости дальнейшей интенсификации терапии.
Особенно уместно думать об апоB у пациентов с клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, сахарным диабетом 2 типа, кардиоренально-метаболическим синдромом и повышенными триглицеридами. Наибольшую ценность этот показатель имеет в ситуациях дискордантности, когда ХС-ЛПНП выглядит «на цели», а число атерогенных частиц, вероятно, остаётся высоким.
Документ приводит и контекстные ориентиры для апоB, но их стоит трактовать именно как дополнительные целевые ориентиры, а не как универсальную самостоятельную шкалу для всех пациентов. В практическом плане полезно помнить о значениях менее 0,9 г/л, менее 0,7 г/л и, в отдельных сценариях очень высокого риска, менее 0,55 г/л. Однако главное место апоB в этих рекомендациях — всё же не в замене стандартного липидного профиля, а в уточнении остаточного риска и решении вопроса об усилении терапии.
С липопротеином(а) документ занимает гораздо более жёсткую позицию. Его следует измерить хотя бы один раз каждому взрослому. Уровень 125 нмоль/л и выше рассматривается как фактор, повышающий риск, и связан примерно с 1,4-кратным увеличением сердечно-сосудистого риска. Значения 250 нмоль/л и выше ассоциированы уже примерно с двукратным ростом риска.
Практическое значение липопротеина(а) состоит не столько в наличии уже готовой отдельной повседневной терапии, сколько в том, что его повышение должно усиливать настороженность врача и служить аргументом в пользу более интенсивного контроля ХС-ЛПНП и других модифицируемых факторов риска.
Роль оценки коронарного кальция в новом документе заметно усилилась. Теперь это не только инструмент для ответа на вопрос «нужен ли статин», но и способ уточнить целевые уровни и интенсивность лечения.
Если у пациента промежуточный риск или у части пациентов с пограничным риском решение о терапии остаётся неясным, оценка коронарного кальция должна использоваться для дальнейшей стратификации. При нулевом значении коронарного кальция терапию можно отложить и вернуться к вопросу через 3–7 лет, но только если нет более высокорисковых состояний — семейной гиперхолестеринемии, тяжёлой гиперхолестеринемии, диабета у пациента старше 40 лет, курения или выраженного семейного анамнеза преждевременного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Если коронарный кальций выявлен, это уже работает в пользу начала терапии. При значении 100 единиц Агатстона и выше или при уровне не ниже 75-го стандартизированного процентиля аргументы в пользу лечения становятся особенно сильными. Этот нюанс важен прежде всего у более молодых пациентов, у которых абсолютный балл может выглядеть умеренным, но его положение относительно возраста и пола уже отражает высокий риск.
Для пациентов с субклиническим коронарным атеросклерозом цели можно суммировать коротко:
Отдельно важно, что случайно обнаруженный коронарный кальциноз на некардиальной компьютерной томографии не должен игнорироваться. Документ предлагает рассматривать его как клинически значимую находку, которая может повлиять на решение о начале или усилении липидоснижающей терапии.
В специальных группах рекомендации стали заметно конкретнее. У взрослых 40–75 лет с сахарным диабетом без клинически установленного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания показан как минимум статин умеренной интенсивности. Базовые целевые уровни здесь — ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <3,4 ммоль/л. Если у пациента множественные факторы риска, разумна более интенсивная стратегия с целью ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и холестерина не-ЛПВП <2,6 ммоль/л.
У взрослых 40–75 лет с хронической болезнью почек 3–4 стадии или с ВИЧ документ также поддерживает липидоснижающую терапию в рамках первичной профилактики. После 75 лет автоматических решений уже быть не должно: назначение или отмена терапии должны учитывать ожидаемую продолжительность жизни, хрупкость, полипрагмазию, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента.
Во вторичной профилактике документ занимает более жёсткую позицию, чем многие привыкли. У пациентов с клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, которые не относятся к группе очень высокого риска, базовой целью остаются ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <2,6 ммоль/л на фоне высокоинтенсивного статина. Однако если этих целей не удаётся достичь на максимально переносимой статиновой терапии, рекомендации предлагают рассматривать добавление эзетимиба, моноклональных антител к PCSK9 или бемпедоевой кислоты уже с ориентиром на более жёсткие целевые уровни — ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <2,2 ммоль/л.
У пациентов очень высокого риска именно эти более низкие цели становятся основными. Здесь важно чётко понимать, кого документ относит к этой категории. Речь идёт либо о пациентах с множественными большими атеросклеротическими событиями, либо о пациентах с одним большим событием и несколькими состояниями высокого риска.
К большим событиям относятся, прежде всего:
К состояниям высокого риска относятся:
Практически это означает, что старая психологическая планка «ниже 1,8 ммоль/л — уже хорошо» для значительной части больных с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием больше недостаточна.
Гипертриглицеридемия в документе рассматривается сразу в двух клинических плоскостях: снижение сердечно-сосудистого риска и профилактика панкреатита. Это принципиально важно, потому что терапевтические акценты в этих двух ситуациях различаются.
Если задача состоит в снижении сердечно-сосудистого риска, основой лечения остаются коррекция вторичных причин, изменение образа жизни и статины. Документ отдельно подчёркивает: если у пациента с клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием триглицериды остаются повышенными, но не достигнуты цели по ХС-ЛПНП и холестерину не-ЛПВП, первым шагом должна быть именно интенсификация терапии, направленной на снижение ХС-ЛПНП.
Если же основная задача — профилактика панкреатита, логика меняется. При уровне триглицеридов 5,7–11,3 ммоль/л уже требуется серьёзное внимание, а при 11,3 ммоль/л и выше риск особенно высок. В этой ситуации разумно рассматривать фибраты и рецептурные препараты омега-3 жирных кислот. При семейном синдроме хиломикронемии документ уже включает и новые терапевтические опции, в том числе олезарсен.
Подход к беременности остаётся осторожным, но становится более дифференцированным. В большинстве случаев при планировании беременности или после её наступления статины следует отменять. Однако при очень высоком сердечно-сосудистом риске, например у пациенток с семейной гиперхолестеринемией или уже установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, возможен индивидуализированный подход после обсуждения пользы и риска.
При тяжёлой гипертриглицеридемии во время беременности могут рассматриваться фибраты после первого триместра или высокие дозы этиловых эфиров омега-3. Секвестранты желчных кислот остаются допустимым вариантом при гиперхолестеринемии, поскольку не обладают системной абсорбцией.
Если перевести новый документ на язык амбулаторного приёма, то его смысл можно свести к нескольким изменениям.
Если свести смысл рекомендаций к одной формуле, она будет звучать так: лечить раньше, считать точнее, смотреть шире и формулировать цели конкретнее.
Это изменение важно не только терминологически. За прошедшие годы накопились новые данные о значении пожизненной экспозиции атерогенных липопротеинов, изменилась логика оценки риска в первичной профилактике, усилилось значение липопротеина(а), более определённым стало место аполипопротеина B, а коронарный кальций занял более прочную позицию в реклассификации риска и выборе интенсивности терапии. Кроме того, документ заметно подробнее выстраивает тактику при гипертриглицеридемии и у особых клинических групп — пациентов с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, ВИЧ, клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и у некоторых категорий женщин репродуктивного возраста.
Поэтому новые рекомендации — это не просто очередной апдейт статиновой терапии. По сути, они предлагают более ранний, более стратифицированный и более управляемый подход к ведению пациентов с атерогенными дислипидемиями.
Раннее вмешательство и пожизненный риск
Главный концептуальный сдвиг документа состоит в том, что дислипидемия рассматривается не только через призму ближайших десяти лет, но и через призму пожизненного риска. Чем дольше пациент живёт с повышенным уровнем атерогенных липопротеинов, тем выше кумулятивное повреждающее воздействие на сосудистую стенку. Именно поэтому в новом документе больше внимания уделено раннему выявлению нарушений липидного обмена, раннему консультированию по образу жизни и, в отдельных случаях, более раннему началу фармакотерапии.
Для практики это означает важную вещь: молодой возраст сам по себе больше не должен автоматически успокаивать врача. У пациентов 30–59 лет с невысоким 10-летним риском, но с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП, LDL-C) 4,1–4,9 ммоль/л или с 30-летним риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний 10% и более умеренно-интенсивная терапия статинами уже может быть оправданной именно как способ уменьшить пожизненную экспозицию атерогенных липопротеинов.
Скрининг и раннее выявление нарушений липидного обмена
Из этой логики вытекает и более активный подход к скринингу. Липидный профиль у взрослых рекомендуется оценивать начиная с 19 лет и в дальнейшем повторять не реже одного раза в пять лет, а при наличии дополнительных факторов риска — чаще. У детей, если обследование ранее не проводилось, скрининг рекомендован в возрасте 9–11 лет. При семейном анамнезе преждевременного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, тяжёлой гиперхолестеринемии или семейной гиперхолестеринемии разумен каскадный скрининг начиная с двухлетнего возраста.
Практически это означает отказ от устаревшей модели, при которой липиды впервые оценивают уже в среднем возрасте или только после появления сопутствующих заболеваний. В контексте семейной гиперхолестеринемии это особенно важно: раннее выявление здесь меняет не только диагностику, но и всю траекторию сердечно-сосудистого риска.
Оценка риска в первичной профилактике
Для первичной профилактики у взрослых 30–79 лет без клинически установленного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, без субклинического атеросклероза и при уровне ХС-ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л документ предлагает использовать уравнения PREVENT-ASCVD. Это не просто смена калькулятора. Вместе с ним меняется сама логика клинического решения.
Авторы предлагают модель CPR: сначала рассчитать 10-летний риск, затем персонализировать его с учётом факторов, которых нет в калькуляторе, и затем, если нужно, переклассифицировать риск с помощью оценки коронарного кальция.
Категории риска по PREVENT-ASCVD выглядят так:
- низкий риск — <3%;
- пограничный риск — 3% до <5%;
- промежуточный риск — 5% до <10%;
- высокий риск — ≥10%.
Это деление имеет прямое практическое значение, поскольку новые рекомендации фактически снижают порог для обсуждения лекарственной терапии. Если раньше многие врачи были склонны ждать более высоких уровней расчётного риска, то теперь терапия, снижающая ХС-ЛПНП, может рассматриваться уже при 10-летнем риске 3% до <5%, а при риске 5% до <10% как минимум умеренно-интенсивный статин уже должен рассматриваться после обсуждения с пациентом. При риске 10% и более рекомендована высокоинтенсивная статиновая терапия.
Иными словами, документ не призывает лечить всех подряд, но явно поддерживает более раннее вмешательство, чем это было принято в прежней практике.
Цели терапии: возврат абсолютных значений
Одно из наиболее заметных изменений — возвращение абсолютных целевых уровней ХС-ЛПНП и холестерина не-ЛПВП. Процент снижения ХС-ЛПНП остаётся важным, но одного только относительного снижения теперь недостаточно для полноценной оценки эффективности терапии.
В первичной профилактике при пограничном и промежуточном риске, если принято решение о начале терапии статинами, разумными целями являются ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <3,4 ммоль/л. При высоком 10-летнем риске цели становятся жёстче: ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <2,6 ммоль/л. Как будет показано далее, для пациентов с клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и для части больных очень высокого риска целевые уровни ещё строже.
При этом документ сохраняет и логику процентного снижения. Для умеренно-интенсивной терапии ориентиром остаётся снижение ХС-ЛПНП на 30–49%, для высокоинтенсивной — на 50% и более. Практически это означает, что врач должен одновременно держать в поле зрения два вопроса: насколько пациент снизил показатель относительно исходного уровня и до какого абсолютного значения он в итоге дошёл.
Лабораторная оценка: что действительно меняет тактику
Лабораторная часть рекомендаций стала одновременно проще и строже. В большинстве случаев достаточно стандартного липидного профиля, причём исследование не обязательно выполнять натощак. Переход к анализу натощак нужен прежде всего при подозрении на нарушение обмена триглицеридов, при семейной дислипидемии или если уровень триглицеридов вне натощака составляет 4,5 ммоль/л и выше.
Для расчёта ХС-ЛПНП документ предлагает использовать современные уравнения Martin/Hopkins или Sampson/NIH, а не формулу Фридевальда. Холестерин не-ЛПВП должен рутинно рассчитываться и сообщаться, а рутинное «расширенное липопротеиновое тестирование» с анализом субфракций ЛПНП рекомендации не поддерживают.
Смысл этого подхода в том, что хороший стандартный липидный профиль, правильно интерпретированный, обычно клинически полезнее, чем дорогое и мало влияющее на тактику исследование субклассов липопротеинов.
Аполипопротеин B и липопротеин(а)
Аполипопротеин B в новом документе занимает важное, но не универсальное место. Его не предлагают измерять всем подряд. Основная роль апоB — помочь уточнить остаточный липопротеин-опосредованный риск у пациентов, у которых цели по ХС-ЛПНП и/или холестерину не-ЛПВП уже достигнуты, но остаётся вопрос о необходимости дальнейшей интенсификации терапии.
Особенно уместно думать об апоB у пациентов с клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, сахарным диабетом 2 типа, кардиоренально-метаболическим синдромом и повышенными триглицеридами. Наибольшую ценность этот показатель имеет в ситуациях дискордантности, когда ХС-ЛПНП выглядит «на цели», а число атерогенных частиц, вероятно, остаётся высоким.
Документ приводит и контекстные ориентиры для апоB, но их стоит трактовать именно как дополнительные целевые ориентиры, а не как универсальную самостоятельную шкалу для всех пациентов. В практическом плане полезно помнить о значениях менее 0,9 г/л, менее 0,7 г/л и, в отдельных сценариях очень высокого риска, менее 0,55 г/л. Однако главное место апоB в этих рекомендациях — всё же не в замене стандартного липидного профиля, а в уточнении остаточного риска и решении вопроса об усилении терапии.
С липопротеином(а) документ занимает гораздо более жёсткую позицию. Его следует измерить хотя бы один раз каждому взрослому. Уровень 125 нмоль/л и выше рассматривается как фактор, повышающий риск, и связан примерно с 1,4-кратным увеличением сердечно-сосудистого риска. Значения 250 нмоль/л и выше ассоциированы уже примерно с двукратным ростом риска.
Практическое значение липопротеина(а) состоит не столько в наличии уже готовой отдельной повседневной терапии, сколько в том, что его повышение должно усиливать настороженность врача и служить аргументом в пользу более интенсивного контроля ХС-ЛПНП и других модифицируемых факторов риска.
Коронарный кальций и субклинический атеросклероз
Роль оценки коронарного кальция в новом документе заметно усилилась. Теперь это не только инструмент для ответа на вопрос «нужен ли статин», но и способ уточнить целевые уровни и интенсивность лечения.
Если у пациента промежуточный риск или у части пациентов с пограничным риском решение о терапии остаётся неясным, оценка коронарного кальция должна использоваться для дальнейшей стратификации. При нулевом значении коронарного кальция терапию можно отложить и вернуться к вопросу через 3–7 лет, но только если нет более высокорисковых состояний — семейной гиперхолестеринемии, тяжёлой гиперхолестеринемии, диабета у пациента старше 40 лет, курения или выраженного семейного анамнеза преждевременного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Если коронарный кальций выявлен, это уже работает в пользу начала терапии. При значении 100 единиц Агатстона и выше или при уровне не ниже 75-го стандартизированного процентиля аргументы в пользу лечения становятся особенно сильными. Этот нюанс важен прежде всего у более молодых пациентов, у которых абсолютный балл может выглядеть умеренным, но его положение относительно возраста и пола уже отражает высокий риск.
Для пациентов с субклиническим коронарным атеросклерозом цели можно суммировать коротко:
- при 1–99 единицах Агатстона и уровне ниже 75-го перцентиля обычно разумен статин умеренной интенсивности с целью ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л;
- при 100–299 единицах или уровне не ниже 75-го стандартизированного процентиля цель уже соответствует более высокому риску: ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л;
- при 300–999 единицах базовой целью остаётся ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л, но у части пациентов разумно интенсифицировать терапию до <1,4 ммоль/л;
- при 1000 единицах и выше стратегия уже фактически соответствует очень высокому риску с целью ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л и холестерина не-ЛПВП <2,2 ммоль/л.
Отдельно важно, что случайно обнаруженный коронарный кальциноз на некардиальной компьютерной томографии не должен игнорироваться. Документ предлагает рассматривать его как клинически значимую находку, которая может повлиять на решение о начале или усилении липидоснижающей терапии.
Особые клинические группы
В специальных группах рекомендации стали заметно конкретнее. У взрослых 40–75 лет с сахарным диабетом без клинически установленного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания показан как минимум статин умеренной интенсивности. Базовые целевые уровни здесь — ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <3,4 ммоль/л. Если у пациента множественные факторы риска, разумна более интенсивная стратегия с целью ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и холестерина не-ЛПВП <2,6 ммоль/л.
У взрослых 40–75 лет с хронической болезнью почек 3–4 стадии или с ВИЧ документ также поддерживает липидоснижающую терапию в рамках первичной профилактики. После 75 лет автоматических решений уже быть не должно: назначение или отмена терапии должны учитывать ожидаемую продолжительность жизни, хрупкость, полипрагмазию, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента.
Вторичная профилактика: более ранняя интенсификация
Во вторичной профилактике документ занимает более жёсткую позицию, чем многие привыкли. У пациентов с клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, которые не относятся к группе очень высокого риска, базовой целью остаются ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <2,6 ммоль/л на фоне высокоинтенсивного статина. Однако если этих целей не удаётся достичь на максимально переносимой статиновой терапии, рекомендации предлагают рассматривать добавление эзетимиба, моноклональных антител к PCSK9 или бемпедоевой кислоты уже с ориентиром на более жёсткие целевые уровни — ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л и холестерин не-ЛПВП <2,2 ммоль/л.
У пациентов очень высокого риска именно эти более низкие цели становятся основными. Здесь важно чётко понимать, кого документ относит к этой категории. Речь идёт либо о пациентах с множественными большими атеросклеротическими событиями, либо о пациентах с одним большим событием и несколькими состояниями высокого риска.
К большим событиям относятся, прежде всего:
- острый коронарный синдром за последние 12 месяцев;
- инфаркт миокарда в анамнезе;
- ишемический инсульт;
- симптомное заболевание периферических артерий.
К состояниям высокого риска относятся:
- возраст 65 лет и старше;
- коронарная реваскуляризация в анамнезе;
- текущее курение;
- сахарный диабет;
- сердечная недостаточность в анамнезе;
- артериальная гипертензия;
- ХС-ЛПНП >2,6 ммоль/л, несмотря на максимально переносимую терапию статином и эзетимибом.
Практически это означает, что старая психологическая планка «ниже 1,8 ммоль/л — уже хорошо» для значительной части больных с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием больше недостаточна.
Гипертриглицеридемия: сосудистый риск и риск панкреатита
Гипертриглицеридемия в документе рассматривается сразу в двух клинических плоскостях: снижение сердечно-сосудистого риска и профилактика панкреатита. Это принципиально важно, потому что терапевтические акценты в этих двух ситуациях различаются.
Если задача состоит в снижении сердечно-сосудистого риска, основой лечения остаются коррекция вторичных причин, изменение образа жизни и статины. Документ отдельно подчёркивает: если у пациента с клинически установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием триглицериды остаются повышенными, но не достигнуты цели по ХС-ЛПНП и холестерину не-ЛПВП, первым шагом должна быть именно интенсификация терапии, направленной на снижение ХС-ЛПНП.
Если же основная задача — профилактика панкреатита, логика меняется. При уровне триглицеридов 5,7–11,3 ммоль/л уже требуется серьёзное внимание, а при 11,3 ммоль/л и выше риск особенно высок. В этой ситуации разумно рассматривать фибраты и рецептурные препараты омега-3 жирных кислот. При семейном синдроме хиломикронемии документ уже включает и новые терапевтические опции, в том числе олезарсен.
Беременность и репродуктивные аспекты
Подход к беременности остаётся осторожным, но становится более дифференцированным. В большинстве случаев при планировании беременности или после её наступления статины следует отменять. Однако при очень высоком сердечно-сосудистом риске, например у пациенток с семейной гиперхолестеринемией или уже установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, возможен индивидуализированный подход после обсуждения пользы и риска.
При тяжёлой гипертриглицеридемии во время беременности могут рассматриваться фибраты после первого триместра или высокие дозы этиловых эфиров омега-3. Секвестранты желчных кислот остаются допустимым вариантом при гиперхолестеринемии, поскольку не обладают системной абсорбцией.
Практические выводы
Если перевести новый документ на язык амбулаторного приёма, то его смысл можно свести к нескольким изменениям.
- Во-первых, липидную оценку нужно начинать раньше и не откладывать до среднего возраста.
- Во-вторых, в первичной профилактике теперь приходится думать не только о ближайших десяти годах, но и о пожизненном риске.
- В-третьих, возвращаются абсолютные цели по ХС-ЛПНП и холестерину не-ЛПВП, а значит, врачу снова приходится работать не только с процентом снижения, но и с достигнутым уровнем.
- В-четвёртых, липопротеин(а) становится обязательным хотя бы однократным измерением у взрослого пациента, а аполипопротеин B — адресным инструментом для уточнения остаточного риска.
- В-пятых, коронарный кальций всё чаще становится не дополнительной, а реально влияющей на тактику частью решения.
Если свести смысл рекомендаций к одной формуле, она будет звучать так: лечить раньше, считать точнее, смотреть шире и формулировать цели конкретнее.
2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.
