Сердечная недостаточность и лекарства: анестезиологические препараты, которые могут ухудшать СН

Важно: таблица отражает категории относительного риска (Низкий/Умеренный/Высокий) из консенсуса; это не количественная шкала. Примеры в скобках — ориентиры, не исчерпывающий перечень.
Отдельно: препараты для индукции/седации (пропофол, этомидат, кетамин, дексмедетомидин) в консенсусе обсуждаются в тексте, но не представлены в исходной Таблице 1–4; поэтому ниже они разобраны в отдельном разделе, а табличный блок оставлен только для классов, где в консенсусе есть табличная классификация.

Ключевые риски в периоперационном контексте при СН:

• гемодинамика: гипотензия (вазодилатация/потеря симпатического тонуса), брадикардия/угнетение проводимости;
• миокард: отрицательная инотропия и/или рост потребности миокарда в кислороде;
• аритмии: проаритмия, уязвимость к электролитным сдвигам;
• объем/почки: задержка натрия/воды и ухудшение функции почек (особенно на фоне НПВП, перегрузки объемом, гипоперфузии).

• пропофол;
• этомидат;
• кетамин;
• дексмедетомидин.

• НПВП/коксибы;
• системные глюкокортикостероиды (ГКС);
• центральные α-агонисты (моксонидин; клонидин — как класс-ориентир);
• антиаритмики IC и III;
• недигидропиридиновые БКК.

Как пользоваться модулем

1. Определите фенотип СН: СНнФВ (HFrEF), СНпФВ (HFmrEF), СНсФВ (HFpEF) — англ. аббревиатуры указаны один раз.
2. При ухудшении/нестабильности в периоперационном периоде: аудит лекарств по двум блокам:
• анестезиологические агенты (раздел ниже — “что ждать и что мониторировать”);
• табличные классы высокого риска (табл. 2–4 — “избегать/осторожность/альтернатива”).
3. Если препарат “нужен по ситуации”, но потенциально ухудшает СН:
• проверьте, есть ли более безопасная альтернатива (табл. 4 или профильный модуль серии);
• рассмотрите временную отмену/минимизацию экспозиции (если клинически допустимо);
• задайте план мониторинга (АД/ЧСС/ЭКГ, электролиты, диурез/креатинин, признаки застоя).

Таблица 2. Классы высокого риска: что особенно важно не пропустить (табличный блок)

Легенда статусов: избегать / использовать с осторожностью / в отдельных случаях / в целом безопасно.

Ниже — блоки, где “практическое правило” сформулировано так, как оно дано в консенсусе (через раздел “Clinical advice”), без переноса в табличные статусы avoid/caution/selected, потому что эти препараты не представлены в исходных Таблицах 1–4.

Пропофол

Почему потенциально опасно при СН: дозозависимая вазодилатация и миокардиальная депрессия; возможна системная гипотензия за счет снижения пред- и постнагрузки. Дополнительно — подавление барорефлексов и симпатического ответа может усиливать гипотензию.
Где риск максимален: клиническая нестабильность, гиповолемия/“узкое окно” преднагрузки, выраженная СНнФВ, сочетание с другими препаратами, усиливающими гипотензию/брадикардию.
Практическое правило (как в консенсусе): пропофол может применяться у пациентов с СН при тщательном мониторинге.
Что мониторировать: АД (в т.ч. тренд), ЧСС, ЭКГ; при нестабильности — расширенный гемодинамический мониторинг по ситуации; оценка перфузии и диуреза в раннем послеоперационном периоде.
Лекарственные взаимодействия (по смыслу клинической ситуации): суммирование гипотензии/брадикардии с опиоидами, седативными и другими отрицательно хроно-/инотропными препаратами.

Этомидат

Почему важен при СН: среди анестетиков считается агентом с минимальной сердечно-сосудистой депрессией для индукции; не вызывает высвобождение гистамина и относительно сохраняет сократимость.
Ограничение: подавляет адреналовый стероидогенез, поэтому рутинное применение вне индукции ограничено.
Практическое правило (как в консенсусе): однократная доза для индукции в целом рассматривается как безопасная, включая пациентов с выраженной СН.
Что мониторировать: стандартная гемодинамика (АД/ЧСС/ЭКГ) с повышенным вниманием при нестабильности; клиническая оценка перфузии.

Кетамин

Почему потенциально опасно при СН: сочетает отрицательную инотропию с симпатомиметическим эффектом (обычно ↑ЧСС/АД/СВ за счет ингибирования обратного захвата катехоламинов). При тяжелой дисфункции ЛЖ или истощенных запасах катехоламинов “компенсация” может не сработать → гемодинамическая нестабильность. Дополнительно увеличивает потребность миокарда в кислороде.
Где риск максимален: тяжелая СНнФВ, выраженная дисфункция ЛЖ, ишемическая болезнь сердца, тахиаритмии, артериальная гипертензия.
Практическое правило (как в консенсусе): кетамин может повышать ЧСС/АД за счет симпатической стимуляции, но при тяжелой СН возможна нестабильность; из-за роста потребности миокарда в кислороде он небезопасен при ИБС, аритмиях, гипертензии и тяжелой СН.
Что мониторировать: ЧСС/АД/ЭКГ (особенно ишемические/аритмогенные изменения), признаки дисбаланса доставки/потребления кислорода миокардом по клинике и инструментально по ситуации.

Дексмедетомидин

Почему потенциально опасно при СН: селективный α2-агонист с симпатолитическим и вагомиметическим эффектами → риск брадикардии и гипотензии, особенно при болюсном введении или гиповолемии. Отмечена растущая практика использования в кардиохирургической анестезии (опиоид-сберегающий эффект, минимальная дыхательная депрессия), но безопасность при продвинутой СН окончательно не определена.
Где риск максимален: гиповолемия, клиническая нестабильность, исходная брадикардия/нарушения проводимости, комбинации с препаратами, снижающими ЧСС/АД.
Практическое правило (как в консенсусе): применять с осторожностью у пациентов с СН из-за рисков брадикардии и гипотензии; требуется тщательный мониторинг гемодинамики, особенно при болюсном введении и у пациентов с гиповолемией.
Что мониторировать: ЧСС/ритм/проводимость (ЭКГ), АД; клинические признаки гипоперфузии; диурез/креатинин в раннем послеоперационном периоде по риску.
Важно не смешивать классы: дексмедетомидин — α2-агонист для седации; “центральные α-агонисты” в табл. 2–4 (моксонидин/клонидин) относятся к антигипертензивным/симпатолитическим стратегиям и имеют отдельный профиль риска в СНнФВ.

Короткие карточки-указатели (табличные классы из консенсуса)

НПВП/коксибы (периоперационная аналгезия)

• Почему опасно: задержка натрия/воды, ↑АД, почечный риск → декомпенсация СН.
• Практическое правило (таблично): избегать при СН любого фенотипа (табл. 2–3).
• Альтернатива (таблично): парацетамол, местные формы НПВП (табл. 4).
• Подробнее: модуль серии для терапевтов «СН и лекарства: препараты, которые могут ухудшать СН» (раздел про анальгетики/НПВП).

Системные ГКС (в т.ч. как компонент периоперационной терапии)

• Почему важно: задержка натрия/воды, ↑АД, метаболические эффекты; у уязвимых пациентов — вклад в застой и декомпенсацию.
• Практическое правило (таблично): ограничить/с осторожностью (табл. 2).
• Подробнее: модуль серии для терапевтов (раздел про системные ГКС).

Центральные α-агонисты (моксонидин; клонидин как ориентир класса)

• Почему важно: отрицательная инотропия/неблагоприятные исходы у пациентов со сниженной ФВ в консенсусе.
• Практическое правило (таблично): избегать при СНнФВ (табл. 2–3).
• Альтернатива (таблично): “другие антигипертензивные препараты согласно рекомендациям по лечению СН” (табл. 4) — без превращения этого модуля в руководство по лечению АГ.
• Подробнее: модуль серии для кардиологов (раздел про антигипертензивные/симпатолитики).

Антиаритмики IC и III; не-ДГП БКК

• Почему важно: проаритмия + отрицательная инотропия (IC/III) и выраженная отрицательная инотропия (не-ДГП БКК).
• Практическое правило (таблично): статусы по фенотипам — табл. 3; “что избегать” — табл. 2; альтернативы — табл. 4.
• Подробнее: модуль серии для кардиологов (раздел про антиаритмики и БКК).

Таблица 4. «Карманная карточка»: более безопасные альтернативы и сила доказательств

Легенда силы доказательств: сильная / умеренная / слабая — как в консенсусе.

1. Сверьте лекарства: что пациент получает до операции + что добавлено периоперационно (особенно анальгезия/седация/антигипертензивные/антиаритмики).
2. Контроль ключевых параметров по риску: ЭКГ/ЧСС/проводимость, АД, электролиты, оценка объемного статуса, диурез/креатинин.
3. Решение при ухудшении: отмена/замена “опасного” класса, минимизация экспозиции, коррекция сопутствующих факторов (гиповолемия/электролиты/перегрузка объемом).
4. План мониторинга: что и как часто контролировать в раннем послеоперационном периоде, кому передать пациента (ОРИТ/профильное отделение), какие триггеры для эскалации.

Шаблоны формулировок для документации (кратко)

1. «У пациента СН (фенотип: ). На фоне гемодинамической нестабильности выполнен аудит лекарств; исключены/ограничены классы, потенциально ухудшающие СН ().»
2. «Препарат ___ выбран/сохранён по клиническим показаниям; риск для СН учтен, согласован план мониторинга: ___ (ЭКГ/АД/электролиты/диурез/креатинин).»
3. «НПВП/ингибиторы ЦОГ-2 не применялись/отменены в связи с риском задержки натрия/воды и ухудшения СН; выбрана альтернатива: ___.»
4. «Дексмедетомидин применен с осторожностью; выполнен усиленный мониторинг ЧСС/АД, учитывая риск брадикардии/гипотензии при СН.»
5. «Если использовалось назначение вне инструкции (off-label): указано клиническое обоснование, оценены риски/альтернативы, отражено информирование пациента (при применимости).»