Сердечная недостаточность и лекарства: противодиабетические препараты, которые могут ухудшать СН
Сердечная недостаточность (СН) — клиническое состояние высокой уязвимости: небольшие изменения гемодинамики, ритма или водно-солевого баланса могут приводить к декомпенсации.
Для эндокринолога это означает простое практическое правило: при любом ухудшении состояния пациента с СН необходимо целенаправленно пересматривать сахароснижающую терапию, особенно классы, связанные с задержкой жидкости или неблагоприятным профилем по госпитализациям из-за СН.
Основано на экспертном консенсусном документе: Abdin A, Bauersachs J, Abdelhamid M, Aktaa S, et al. Pharmacologic pitfalls in heart failure: A guide to drugs that may cause or exacerbate heart failure. European Journal of Heart Failure, 2025. DOI: 10.1002/ejhf.70087.
Эндокринологически значимые риски:
Примечание: в текстовой части консенсуса риск внутри иДПП-4 описан как неоднородный; наибольшая настороженность относится к саксаглиптину, тогда как в исследованиях EXAMINE (алоглиптин) и TECOS (ситаглиптин) не выявлено значимых различий по госпитализациям по СН по сравнению с плацебо. При этом фенотип-таблица консенсуса относит саксаглиптин и алоглиптин к ответу «да» в колонке «избегать»; в модуле эта классификация сохранена.
Примеры: пиоглитазон, розиглитазон.
Ключевой механизм — задержка жидкости с усилением застойных явлений и риском декомпенсации СН.
Избегать у пациентов с СН.
Масса тела (динамика), отеки, одышка/ортопноэ, диурез; АД; креатинин/СКФ.
Ухудшение застоя/снижение переносимости нагрузки, появившееся вскоре после перевода на препарат из этой группы, особенно если иных очевидных причин декомпенсации нет.
Основной «механизм ошибки» — не взаимодействие, а неверный выбор конкретного препарата у пациента с СН.
Примеры: глимепирид, глибенкламид, гликлазид.
Для ПСМ ключевой практический риск у пациентов с СН — гипогликемии (особенно при ХБП, пожилом возрасте, нерегулярном питании и полипрагмазии), которые ухудшают клиническую стабильность и могут маскировать/усиливать симптомы декомпенсации. В консенсусе группа рассматривается как требующая осторожности и более тесного наблюдения у пациентов с СН.
Ограничить/использовать с осторожностью, особенно при нестабильной СН.
Комбинация клинического ухудшения (застой/слабость/снижение переносимости) с эпизодами гипогликемии или пограничной гемодинамикой.
Признаки декомпенсации (масса/отеки/одышка), функция почек; контроль гипогликемий как фактора клинической нестабильности.
Риск чаще определяется клиническим контекстом (ХБП, возраст, полипрагмазия), чем специфическими кардиальными взаимодействиями.
Таблица 1. Профиль риска противодиабетических препаратов по механизмам ухудшения СН
|
Класс/группа (примеры) |
Задержка жидкости |
Отрицательная инотропия |
Аритмии |
Токсичность миокарда |
|
Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) |
Высокий |
Низкий |
Низкий |
Низкий |
|
Ингибиторы ДПП-4 (пример из таблицы механизма: саксаглиптин) |
Умеренный |
Низкий |
Умеренный |
Низкий |
|
Производные сульфонилмочевины (глимепирид, глибенкламид, гликлазид) |
Умеренный |
Низкий |
Низкий |
Низкий |
Примечание: в исходной механистической таблице консенсуса ингибиторы ДПП-4 представлены на примере саксаглиптина; это не означает автоматического переноса того же профиля на другие препараты группы. Примеры в скобках не исчерпывающие. Категории «низкий/умеренный/высокий» — относительные и не являются количественной шкалой.
Риски и группы препаратов
Эндокринологически значимые риски:
- задержка жидкости/натрия с клиническим усилением застоя;
- неблагоприятный профиль у отдельных препаратов внутри одной группы (типичная ошибка — переносить это на «весь класс»);
- клиническая нестабильность (ХБП, недавняя декомпенсация, полипрагмазия), при которой цена «малого лекарственного эффекта» становится высокой.
Группы, которые разбираются ниже:
- тиазолидиндионы (ТЗД);
- ингибиторы ДПП-4 (иДПП-4; DPP-4 inhibitors) — отдельные препараты, отмеченные в консенсусе;
- производные сульфонилмочевины (ПСМ).
Как пользоваться модулем (тактика)
- Уточните статус СН и фенотип, если он уже известен из документации.
- Если в выписках/ЭхоКГ указан фенотип: используйте СНнФВ (HFrEF), СНпФВ (HFmrEF), СНсФВ (HFpEF).
- Если фенотип неизвестен: действуйте консервативно для категорий «избегать» и параллельно инициируйте уточнение (ЭхоКГ/консультация).
- При ухудшении (задержка жидкости, рост NT-proBNP, усиление одышки, падение толерантности к нагрузке, синкопе/предсинкопе, бради-/тахиаритмии, клинически значимая гипотония) — в первую очередь проверьте препараты из этого модуля.
- Если препарат «нужен по показаниям», но потенциально опасен при СН — оцените:
- есть ли более безопасная альтернатива;
- можно ли временно отменить/снизить дозу на период нестабильности;
- какие параметры мониторировать (АД, масса тела/диурез, креатинин/электролиты; ЭКГ/ритм — по показаниям).
- При сомнениях или клинической нестабильности обсудите тактику с лечащим кардиологом (или кардиологом, ведущим пациента по СН).
Короткие карточки-указатели
Классы, подробно описанные в других модулях. Эти классы намеренно не включаются в Таблицы 1–4 эндокринологического модуля: их полный разбор находится в профильных материалах. Здесь — только риск-флаг, чтобы не пропустить лекарственную причину ухудшения.
Системные глюкокортикостероиды (ГКС)
Примеры: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон.
Статус: ограничить/с осторожностью.
Почему важно при СН: задержка натрия/воды и рост АД могут усилить застой и спровоцировать декомпенсацию.
Что сделать сейчас: если без ГКС нельзя — уточнить показания, дозу и длительность, стремиться к минимально эффективной дозе и минимальной длительности; заранее оговорить мониторинг и критерии пересмотра при ухудшении СН.
Мониторинг: масса тела/отеки/одышка, АД, креатинин/СКФ (по ситуации — электролиты).
Подробнее: модуль для терапевтов — «СН и лекарства: препараты общей практики (в т. ч. системные ГКС)».
Статус: ограничить/с осторожностью.
Почему важно при СН: задержка натрия/воды и рост АД могут усилить застой и спровоцировать декомпенсацию.
Что сделать сейчас: если без ГКС нельзя — уточнить показания, дозу и длительность, стремиться к минимально эффективной дозе и минимальной длительности; заранее оговорить мониторинг и критерии пересмотра при ухудшении СН.
Мониторинг: масса тела/отеки/одышка, АД, креатинин/СКФ (по ситуации — электролиты).
Подробнее: модуль для терапевтов — «СН и лекарства: препараты общей практики (в т. ч. системные ГКС)».
Дофамин-агонисты: каберголин
Пример: каберголин (гиперпролактинемия/пролактинома).
Статус (фенотип-зависимо):
Статус (фенотип-зависимо):
- при СНнФВ/СНпФВ — избегать;
- при СНсФВ — использовать с осторожностью.
Почему важно при СН: для дофамин-агонистов в консенсусе выделен неблагоприятный профиль у пациентов с СН с фенотип-ограничениями.
Что сделать сейчас: уточнить фенотип СН; при СНнФВ/СНпФВ — не начинать/пересмотреть назначение; при СНсФВ — минимально достаточная доза + план мониторинга и критерии пересмотра.
Мониторинг: признаки застоя (масса/отеки/одышка), переносимость нагрузки; ЧСС/ритм — по клиническим показаниям.
Подробнее: модуль для неврологов — «СН и лекарства: неврологические/психиатрические препараты (дофамин-агонисты)».
Что сделать сейчас: уточнить фенотип СН; при СНнФВ/СНпФВ — не начинать/пересмотреть назначение; при СНсФВ — минимально достаточная доза + план мониторинга и критерии пересмотра.
Мониторинг: признаки застоя (масса/отеки/одышка), переносимость нагрузки; ЧСС/ритм — по клиническим показаниям.
Подробнее: модуль для неврологов — «СН и лекарства: неврологические/психиатрические препараты (дофамин-агонисты)».
Таблица 2. Сводная информация о классах высокого риска при СН (эндо-выдержка)
|
Класс/группа |
Типичные препараты (примеры из консенсуса) |
Рекомендация |
Обоснование (как в консенсусе) |
|
Тиазолидиндионы (ТЗД) |
Пиоглитазон, розиглитазон |
Избегать |
Может вызвать/усугубить перегрузку объемом |
|
Ингибиторы ДПП-4 (отдельные препараты) |
Саксаглиптин, алоглиптин |
Избегать |
Сигнал ↑ госпитализаций по СН (прежде всего саксаглиптин); по алоглиптину в EXAMINE — без значимых различий по госпитализациям по СН по сравнению с плацебо |
|
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) |
Глимепирид, глибенкламид |
Ограничить/с осторожностью |
Применять с осторожностью и при тесном наблюдении |
Примечания:
- Таблица — «выдержка» из сводной таблицы классов высокого риска консенсусного документа.
- В текстовой части консенсуса подчеркнуто, что риск внутри иДПП-4 неоднороден: наибольшая настороженность относится к саксаглиптину; в исследованиях EXAMINE (алоглиптин) и TECOS (ситаглиптин) не выявлено значимых различий по госпитализациям по СН по сравнению с плацебо. Тем не менее в табличной сводке документа саксаглиптин и алоглиптин отнесены к категории «избегать»; в модуле эта классификация сохранена.
Таблица 3. Следует ли избегать препаратов в зависимости от фенотипа СН
|
Класс/группа (примеры) |
Избегать при СНнФВ? |
Избегать при СНпФВ? |
Избегать при СНсФВ? |
|
Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) |
Да |
Да |
Да |
|
Ингибиторы ДПП-4 (саксаглиптин, алоглиптин) |
Да (особенно саксаглиптин) |
Да |
Да (особенно саксаглиптин) |
|
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) |
С осторожностью |
С осторожностью |
С осторожностью |
Легенда: да — препарат/класс следует избегать у пациентов с указанным фенотипом; с осторожностью — использовать с осторожностью; в отдельных случаях — допустимо у тщательно отобранных пациентов; в целом безопасно — обычно безопасно. Формулировки соответствуют терминам оригинала (Yes / Use with caution / In selected patients / Generally safe).
Примечание: в текстовой части консенсуса риск внутри иДПП-4 описан как неоднородный; наибольшая настороженность относится к саксаглиптину, тогда как в исследованиях EXAMINE (алоглиптин) и TECOS (ситаглиптин) не выявлено значимых различий по госпитализациям по СН по сравнению с плацебо. При этом фенотип-таблица консенсуса относит саксаглиптин и алоглиптин к ответу «да» в колонке «избегать»; в модуле эта классификация сохранена.
Редакционная пометка: внутреннее расхождение в консенсусе по иДПП-4
В источнике есть расхождение между текстовыми пояснениями и табличной классификацией по алоглиптину. В текстовой части подчеркнуто, что риск внутри группы неоднороден (наибольшая настороженность — для саксаглиптина), а в исследованиях EXAMINE (алоглиптин) и TECOS (ситаглиптин) не выявлено значимых различий по госпитализациям по СН по сравнению с плацебо. Одновременно в табличных блоках консенсуса саксаглиптин и алоглиптин отнесены к препаратам, которых следует избегать при СН. В модуле табличная классификация сохранена; практический подход приведен в разделе иДПП-4.
Сахароснижающие препараты при СН
Тиазолидиндионы (ТЗД)
Примеры: пиоглитазон, розиглитазон.
Почему опасно при СН
Ключевой механизм — задержка жидкости с усилением застойных явлений и риском декомпенсации СН.
Где риск максимален
- Любой фенотип СН при клинической нестабильности и признаках перегрузки объемом.
- Недавняя декомпенсация, быстро прогрессирующие отеки, низкий «запас» по объемному статусу.
Практическое правило
Избегать у пациентов с СН.
Клинический маркер риска
Быстрый набор массы/усиление отеков/рост потребности в диуретиках вскоре после начала или увеличения дозы ТЗД.
Что мониторировать
Масса тела (динамика), отеки, одышка/ортопноэ, диурез; АД; креатинин/СКФ.
Лекарственные взаимодействия
Клинически значимо не «узкое взаимодействие», а кумуляция факторов задержки жидкости (избыток соли, ХБП, сопутствующие препараты из других модулей хаба).
Ингибиторы ДПП-4 (иДПП-4) — отдельные препараты, отмеченные в консенсусе
Примеры: саксаглиптин, алоглиптин.
Почему опасно при СН
Данные по риску СН внутри этой группы неоднородны. В текстовой части консенсуса отдельно подчеркнут сигнал увеличения госпитализаций по СН для саксаглиптина, тогда как в исследовании EXAMINE (алоглиптин) не выявлено значимых различий по госпитализациям по СН по сравнению с плацебо.
При этом в сводных таблицах того же документа саксаглиптин и алоглиптин включены в перечень препаратов, которых следует избегать у пациентов с СН, с оговоркой, что настороженность относится прежде всего к саксаглиптину.
При этом в сводных таблицах того же документа саксаглиптин и алоглиптин включены в перечень препаратов, которых следует избегать у пациентов с СН, с оговоркой, что настороженность относится прежде всего к саксаглиптину.
Практический подход при расхождении текста и таблиц в источнике
- Саксаглиптин — препарат, которого следует избегать у пациента с СН.
- Алоглиптин: в табличных блоках консенсуса отнесен к препаратам, которых следует избегать; при этом в EXAMINE не выявлено значимых различий по госпитализациям по СН по сравнению с плацебо. Если пациент уже получает алоглиптин, решение о замене/отмене принимают индивидуально (клиническая стабильность СН, риски декомпенсации и риски ухудшения контроля СД), при сомнениях — с обсуждением с лечащим кардиологом и с планом мониторинга признаков застоя.
- Если требуется выбор внутри группы, ориентируйтесь на препараты с нейтральными данными по госпитализациям по СН (например, ситаглиптин по TECOS). Кроме того, в «карманной карточке» консенсуса ситаглиптин и линаглиптин указаны как более безопасные варианты по сравнению с саксаглиптином.
Где риск максимален
- Установленная СН (любой фенотип) при клинической нестабильности или недавней декомпенсации.
- Высокая клиническая хрупкость, ХБП, полипрагмазия.
Практическое правило
Препараты этой группы, отмеченные в консенсусе (саксаглиптин, алоглиптин), у пациента с СН — следует избегать. Отдельный акцент — на саксаглиптине.
Клинический маркер риска
Ухудшение застоя/снижение переносимости нагрузки, появившееся вскоре после перевода на препарат из этой группы, особенно если иных очевидных причин декомпенсации нет.
Что мониторировать
Признаки перегрузки объемом (масса/отеки/одышка/диурез), АД; креатинин/СКФ. При ухудшении — оценка причин декомпенсации по общему алгоритму.
Лекарственные взаимодействия
Основной «механизм ошибки» — не взаимодействие, а неверный выбор конкретного препарата у пациента с СН.
Производные сульфонилмочевины (ПСМ)
Примеры: глимепирид, глибенкламид, гликлазид.
Почему опасно при СН
Для ПСМ ключевой практический риск у пациентов с СН — гипогликемии (особенно при ХБП, пожилом возрасте, нерегулярном питании и полипрагмазии), которые ухудшают клиническую стабильность и могут маскировать/усиливать симптомы декомпенсации. В консенсусе группа рассматривается как требующая осторожности и более тесного наблюдения у пациентов с СН.
Где риск максимален
- Выраженная СН и высокая клиническая хрупкость (пожилой возраст, полипрагмазия, повторные декомпенсации).
- ХБП и ситуации, где гипогликемии ухудшают общую стабильность и повышают риск неблагоприятных событий.
Практическое правило
Ограничить/использовать с осторожностью, особенно при нестабильной СН.
Клинический маркер риска
Комбинация клинического ухудшения (застой/слабость/снижение переносимости) с эпизодами гипогликемии или пограничной гемодинамикой.
Что мониторировать
Признаки декомпенсации (масса/отеки/одышка), функция почек; контроль гипогликемий как фактора клинической нестабильности.
Лекарственные взаимодействия
Риск чаще определяется клиническим контекстом (ХБП, возраст, полипрагмазия), чем специфическими кардиальными взаимодействиями.
Таблица 4. Препараты высокого риска и более безопасные альтернативы (карманная карточка): противодиабетические препараты
|
Класс/группа |
Опасные препараты (примеры из консенсуса) |
Более безопасные альтернативы (как в консенсусе) |
Сила доказательств |
|
Тиазолидиндионы (ТЗД) |
Пиоглитазон, розиглитазон |
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГКТ-2) или метформин |
Strong |
|
Ингибиторы ДПП-4 (отдельные препараты) |
Саксаглиптин |
Ситаглиптин, линаглиптин |
Strong |
|
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) |
Глимепирид, глибенкламид |
иНГКТ-2 или метформин |
Strong |
Определения силы доказательств (как в консенсусе): Strong / Moderate / Weak.
Примечания:
- Таблица — эндокринологическая выдержка из «карманной карточки» консенсусного документа; включены только строки, соответствующие данному модулю.
- В «карманной карточке» среди иДПП-4 в этой строке указан саксаглиптин с предложенными альтернативами; для алоглиптина отдельной строки с альтернативами в этой таблице не приведено.
Практический чек-лист эндокринолога при ухудшении СН
- Сверка лекарств: ТЗД; иДПП-4 (проверить, относится ли конкретный препарат к отмеченным в консенсусе); ПСМ. Дополнительно по карточкам-указателям/хабу: системные ГКС (обязательно оценить дозу и длительность), каберголин.
- Объемный статус: масса тела, отеки, диурез; креатинин/СКФ; натрий/калий — по клинической ситуации.
- Клиническая стабильность: АД; ЭКГ/ритм — по показаниям (аритмии/синкопе/подозрение на лекарственный триггер).
- Решение: отмена/замена «виновного» класса или конкретного препарата внутри группы; план мониторинга динамики и критерии повторной оценки.
Шаблоны формулировок (опционально)
- «В связи с декомпенсацией СН на фоне терапии ТЗД препарат отменен (категория: избегать). Рассмотрены альтернативы; определен план мониторинга (масса тела/диурез, АД, креатинин/СКФ).»
- «У пациента с СН выявлен прием иДПП-4, отмеченного в консенсусе как препарат, которого следует избегать. Выполнена коррекция сахароснижающей терапии; определены критерии повторной оценки.»
- «ПСМ при СН: требуется осторожность. Терапия пересмотрена с учетом клинической стабильности и риска гипогликемий; установлен план наблюдения.»
