Сердечная недостаточность меняет лицо: 35 лет эволюции
Сдвиг от доминирования ишемического анамнеза к метаболической и почечной коморбидности на фоне старения населения (NHANES 1988–2023, JACC 2025).
За 1988–2023 годы число взрослых американцев с сердечной недостаточностью выросло более чем вдвое, но возраст-стандартизованная распространённость почти не изменилась. Проще говоря, пациентов стало больше прежде всего потому, что стало больше людей старших возрастов.
На этом фоне меняется клинический портрет сердечной недостаточности. По текущим измерениям реже фиксируются повышенное артериальное давление и высокий общий холестерин, тогда как метаболическая и почечная коморбидность выросла резко: ожирение (особенно тяжелое), дисгликемия/диабет и хроническая болезнь почек встречаются заметно чаще. При этом инфаркт миокарда остаётся частым компонентом профиля, но его относительное “доминирование” уменьшается.
В исходах — выраженное снижение сердечно-сосудистой смертности при росте роли несердечно-сосудистых причин смерти. Это важный сдвиг: траектория пациента с сердечной недостаточностью всё чаще определяется конкурирующими рисками и коморбидностью.
1. Дизайн (рамки интерпретации)
Основа анализа — NHANES 1988–2023 (национальное обследование населения США). Диагноз сердечной недостаточности и перенесенного инфаркта миокарда фиксировался по самоотчету участников (опрос). Эхокардиографических данных нет; фенотипирование сердечной недостаточности (сниженная/сохраненная фракция выброса) не выполнялось.
Временные горизонты по доменам различаются: смертность прослежена до 2016 года, часть почечных показателей (eGFR и альбуминурия) — до 2020 года.
2. Результаты
2.1. Рост бремени: механизм демографический
Сырая распространенность сердечной недостаточности выросла с 2,1% до 3,0% (3,3 → 7,4 млн взрослых в США), тогда как возраст-стандартизованная распространенность осталась близкой к исходной (2,9% → 3,0%). Разложение тренда показывает: вклад старения — около 99,6% (REV 0,996), секулярный компонент минимален (REV 0,006).
2.2. Прежняя реальность: лучше контроль по текущим измерениям
По текущим измерениям у пациентов с сердечной недостаточностью снизились доли повышенного артериального давления и гиперхолестеринемии; доля перенесенного инфаркта миокарда по самоотчету также уменьшилась (детали — в таблице 1).
Текущие значения артериального давления и липидов у пациента с установленным диагнозом часто отражают контроль и лечение, а не исчезновение пожизненного бремени факторов риска.
2.3. Новая реальность: метаболическая и почечная коморбидность как доминирующий фон
Главный сдвиг — рост ожирения (особенно тяжелого), дисгликемии/диабета и хронической болезни почек (таблица 1). Два уточнения здесь важнее простого перечисления процентов:
- Рост ожирения идет за счет тяжелых форм: доля ожирения III класса (ИМТ ≥40) увеличилась кратно.
- Почечный домен “растет” прежде всего через альбуминурию (данные до 2020): почечное поражение у пациента с сердечной недостаточностью может присутствовать даже при невыраженном снижении скорости клубочковой фильтрации.
Один из способов прочитать эти тренды таков: на фоне снижения сердечно-сосудистой смертности и лучшего контроля классических факторов риска растет доля пациентов, которые живут достаточно долго, чтобы сердечная недостаточность проявилась на фоне длительной метаболической и почечной нагрузки.
2.4. Чем пациенты с сердечной недостаточностью отличаются от остальной популяции
Отношения шансов «сердечная недостаточность vs без нее» показывают эволюцию “типового портрета”:
- Инфаркт миокарда остается самым сильным маркером профиля сердечной недостаточности, но его относительное доминирование снижается (порядка ~30 → ~16).
- На этом фоне усиливается “отличительная сила” ожирения (порядка ~1,8 → ~2,6) и хронической болезни почек (порядка ~2,5 → ~3,5).
Вывод без крайностей: ишемический компонент сохраняет клиническую значимость, но портрет пациента с сердечной недостаточностью становится более системным — с растущей метаболической и почечной нагрузкой.
2.5. Исходы и функция: снижение сердечно-сосудистой смертности и рост роли не-СС причин
До 2016 года у пациентов с сердечной недостаточностью отмечено значимое снижение сердечно-сосудистой смертности (HR 0,30; 95% ДИ 0,22–0,41). Одновременно выросла несердечно-сосудистая смертность (HR 1,81; 95% ДИ 1,18–2,78), поэтому снижение общей смертности оказалось более умеренным (HR 0,73; 95% ДИ 0,57–0,95). Доля сердечно-сосудистых причин среди смертей снизилась с 75,9% до 38,2% (таблица 2).
Разрыв по самооценке здоровья между пациентами с сердечной недостаточностью и без нее сократился: отношение шансов “плохого самочувствия” снизилось с 16,7 до 3,64 (см. таблицу 2). При этом трудоспособность остается зоной устойчивого дефицита.
Таблица 1. Профиль пациента с сердечной недостаточностью: 1988 → 2023 (NHANES)
|
Показатель |
1988 |
2023 |
Комментарий |
|
Сердечная недостаточность, распространенность (сырая) |
2,1% |
3,0% |
3,3 → 7,4 млн взрослых в США |
|
Сердечная недостаточность, распространенность (возраст-стандартиз.) |
2,9% |
3,0% |
По сути стабильна |
|
Ожирение (ИМТ ≥30) |
32,5% |
60,4% |
Почти удвоение |
|
Ожирение III класса (ИМТ ≥40) |
5,9% |
20,7% |
Кратный рост тяжелого ожирения |
|
Дисгликемия (HbA1c ≥5,7) |
48,6% |
69,2% |
Предиабет/диабет — преобладающий фон |
|
Диабет (HbA1c ≥6,5) |
21,2% |
36,2% |
Существенный рост |
|
Повышенное АД (≥130/80, текущее измерение) |
80,8% |
49,0% |
Снижение по текущим значениям |
|
Гиперхолестеринемия (общий холестерин ≥200 мг/дл, текущее) |
71,5% |
22,6% |
Резкое снижение по текущим значениям |
|
Инфаркт миокарда в анамнезе (по самоотчету) |
59,3% |
42,1% |
Доля снизилась, но остаётся высокой |
|
Хроническая болезнь почек (композит) |
38,6% |
52,3% |
Рост почечной коморбидности |
|
Сниженная eGFR (<60) |
22,9% |
29,7% (2020) |
Почечные показатели — до 2020 |
|
Альбуминурия |
23,9% |
34,7% (2020) |
Почечные показатели — до 2020 |
Таблица 2. Исходы и функция: 1988 → 2016 (NHANES)
|
Показатель |
1988 |
2016 |
Комментарий |
|
Сердечно-сосудистая смертность при сердечной недостаточности |
— |
— |
HR 0,30 (95% ДИ 0,22–0,41) |
|
Несердечно-сосудистая смертность при сердечной недостаточности |
— |
— |
HR 1,81 (95% ДИ 1,18–2,78) |
|
Общая смертность при сердечной недостаточности |
— |
— |
HR 0,73 (95% ДИ 0,57–0,95) |
|
Доля сердечно-сосудистых причин среди смертей при сердечной недостаточности |
75,9% |
38,2% |
Сдвиг структуры причин смерти |
|
“Плохое самочувствие” (сердечная недостаточность vs без нее) |
ОШ 16,7 |
ОШ 3,64 |
95% ДИ 10,9–25,4 и 2,90–4,56 |
3. Практический взгляд: фокусы для разных специалистов
3.1. Кардиолог и терапевт
Сегодня “средний” пациент с сердечной недостаточностью чаще сочетает кардиальную проблему с выраженной метаболической и почечной нагрузкой. Улучшение текущих показателей артериального давления и липидов в этой когорте отражает прогресс контроля, но не отменяет того, что сердечная недостаточность все чаще протекает на фоне ожирения, дисгликемии и хронической болезни почек.
3.2. Нефролог
Рост хронической болезни почек у пациентов с сердечной недостаточностью сочетается с акцентом на альбуминурию (данные до 2020), то есть “почечный компонент” нередко проявляется не только снижением eGFR. В популяционном профиле сердечной недостаточности почечная коморбидность становится более частой и более клинически значимой.
3.3. Эндокринолог
Дисгликемия (HbA1c ≥5,7) в когорте сердечной недостаточности приближается к доминирующему фону, а тяжелое ожирение растет кратно. Авторы отмечают, что интерес к активному управлению метаболическим компонентом при уже установленной сердечной недостаточности усилился на фоне данных по ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера и инкретин-ориентированным подходам.
3.4. Для всех
Снижение сердечно-сосудистой смертности не означает, что проблема “решена”: рост доли несердечно-сосудистых причин смерти делает коморбидность и конкурирующие риски центральной частью траектории пациента. На уровне практики это означает, что сердечная недостаточность все чаще требует координации кардиолога, терапевта и смежных специалистов, а не только оптимизации “кардиального” контура.
4. Ограничения
- Диагноз сердечной недостаточности и перенесенного инфаркта миокарда определялся по самоотчету участников; возможны ошибки классификации и вклад изменений диагностики/осведомленности.
- Отсутствие эхокардиографии не позволяет оценить динамику фенотипов сердечной недостаточности.
- Разные временные горизонты доменов: смертность — до 2016, часть почечных показателей — до 2020.
Итог
За 1988–2023 годы сердечная недостаточность в США стала более распространенной по числу пациентов главным образом из-за старения населения. Клинический профиль сместился в сторону метаболической и почечной коморбидности, а структура смертности — в сторону несердечно-сосудистых причин. Это не “отмена” ишемического компонента, а расширение картины: современный пациент с сердечной недостаточностью все чаще живет на пересечении кардиальной, метаболической и почечной траекторий.
Источник
Sayed A, Vasan RS, Harrell FE Jr, Butler J. Trends in the Prevalence, Associated Risk Factors, and Health Burden of Heart Failure in the United States, 1988 to 2023. Journal of the American College of Cardiology. 2025;86:2542–2564. doi:10.1016/j.jacc.2025.09.1503.
