Рекомендаций KDIGO по анемии при ХБП 2026: практические ориентиры для клинициста
Международная группа KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) опубликовала обновленные клинические рекомендации по ведению анемии при хронической болезни почек (ХБП) — первое крупное обновление после версии 2012 года. Документ отражает накопившиеся данные о соотношении пользы и риска традиционных подходов (прежде всего терапии эритропоэз-стимулирующими препаратами) и учитывает появление новых лекарственных классов, включая ингибиторы пролилгидроксилазы гипоксия-индуцируемого фактора (HIF-PHI).
Анемия — одно из наиболее частых осложнений ХБП и затрагивает более половины пациентов со стадиями 4–5. Она ассоциирована с повышением сердечно-сосудистого риска, когнитивными нарушениями, ростом потребности в переливаниях эритроцитов и неблагоприятным прогнозом. Обновленные алгоритмы опубликованы в журнале Kidney International и основаны на систематическом обзоре данных с акцентом на безопасность, избегание чрезмерной коррекции гемоглобина и более явное использование совместного принятия решений в клинически спорных ситуациях.
Как читать материал:
Комментарий: наличие ХБП не отменяет диагностического подхода к анемии. Ошибка “все от ХБП” ведет либо к пропуску кровопотери/дефицитов, либо к небезопасному старту терапии.
Практические положения (минимальный стартовый набор):
Практические положения (что иметь в голове как обратимые причины):
Рекомендации: начать терапию железом при ферритине ≤500 нг/мл и TSAT ≤30%.
Практические положения: предпочтение — внутривенное железо; разумен проактивный подход для поддержания стабильного железного статуса.
Рекомендации (две ветви):
Практические положения:
Рекомендации: ЭСП рассматриваются после коррекции обратимых причин анемии и оптимизации железа; ЭСП остаются предпочтительным вариантом первой линии по отношению к HIF-PHI.
Рекомендации (гемодиализ): начать ЭСП при Hb ≤90–100 г/л.
Практические положения (без диализа): порог старта определяется индивидуально, с учетом симптомов, ожидаемой пользы повышения Hb и потенциального вреда (включая риски трансфузий и терапии ЭСП).
Рекомендации: на поддерживающей терапии избегать Hb ≥115 г/л.
Практические положения:
Практические положения (онкологический контекст): при активном раке или анамнезе рака решение о продолжении/начале ЭСП принимается совместно с пациентом; цель — Hb, который минимизирует потребность в трансфузиях, а не “вывод в норму”.
Рекомендации: HIF-PHI не рассматриваются как новая первая линия.
Практические положения: препаратами этого класса следует пользоваться особенно осторожно у пациентов с повышенным риском нежелательных явлений.
Практические положения: возможны два ключевых сценария
Практические положения:
Практические положения:
Обновление KDIGO делает подход к анемии при ХБП более безопасным и управляемым: диагностическая дисциплина до старта терапии, рациональное применение железа, ЭСП как основа с осторожным титрованием и целевым Hb <115 г/л, а также ограниченная и строго контролируемая роль HIF-PHI. Переливание эритроцитов остается инструментом по клиническим показаниям, а не способом “нормализовать цифру”.
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2026;109 (Suppl 1S):S1–S99.
Анемия — одно из наиболее частых осложнений ХБП и затрагивает более половины пациентов со стадиями 4–5. Она ассоциирована с повышением сердечно-сосудистого риска, когнитивными нарушениями, ростом потребности в переливаниях эритроцитов и неблагоприятным прогнозом. Обновленные алгоритмы опубликованы в журнале Kidney International и основаны на систематическом обзоре данных с акцентом на безопасность, избегание чрезмерной коррекции гемоглобина и более явное использование совместного принятия решений в клинически спорных ситуациях.
Как читать материал:
- Рекомендации — ключевые пороги и ориентиры.
- Практические положения — клинические детали ведения (мониторинг, титрование, “стоп-сигналы”).
- Комментарий — краткие пояснения для врачей разных специальностей.
Памятка: ключевые цифры (взрослые)
- Анемия: гемоглобин (Hb) <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин.
- Железо у гемодиализа (ХБП 5D): начать при ферритине ≤500 нг/мл и насыщении трансферрина железом (TSAT) ≤30%; предпочтительно внутривенное железо.
- Железо без гемодиализа/перитонеальный диализ: начать при (ферритин <100 и TSAT <40%) или(ферритин 100–299 и TSAT <25%).
- Эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСП; англ. ESA) у гемодиализа: начать при Hb ≤90–100 г/л.
- Цель на поддерживающей терапии ЭСП: Hb <115 г/л.
- Переливание эритроцитов: ориентир на симптомы, а не на “порог Hb”; у кандидатов на трансплантацию — по возможности избегать.
0. С чего начать: анемия при ХБП — не “диагноз по умолчанию”
Комментарий: наличие ХБП не отменяет диагностического подхода к анемии. Ошибка “все от ХБП” ведет либо к пропуску кровопотери/дефицитов, либо к небезопасному старту терапии.
Практические положения (минимальный стартовый набор):
- общий анализ крови (Hb, эритроцитарные индексы), ретикулоциты;
- ферритин;
- насыщение трансферрина железом (TSAT).
Комментарий (нейтрально о TSAT): показатель отражает долю трансферрина, занятую железом; обычно выдается лабораторией.
Практические положения (что иметь в голове как обратимые причины):
- железодефицит, включая функциональный;
- кровопотери (в т.ч. скрытые ЖКТ), частые заборы крови; у диализных — дополнительные потери;
- воспаление/инфекция;
- недостаточная доза диализа/проблемы комплаентности;
- гипотиреоз;
- гиперпаратиреоз и связанные с ним изменения костного мозга (редко, но клинически значимо);
- дефицит B12/фолатов (реже, но принципиально не пропустить);
- гемолиз, заболевания костного мозга/лекарственные влияния — по клинической ситуации.
1. Препараты железа: пороги + минимальная “техника безопасности”
1.1. ХБП 5D на гемодиализе
Рекомендации: начать терапию железом при ферритине ≤500 нг/мл и TSAT ≤30%.
Практические положения: предпочтение — внутривенное железо; разумен проактивный подход для поддержания стабильного железного статуса.
1.2. ХБП без диализа и ХБП 5 на перитонеальном диализе
Рекомендации (две ветви):
- ферритин <100 нг/мл и TSAT <40%, или
- ферритин 100–299 нг/мл и TSAT <25%.
Практические положения: выбор перорального или внутривенного железа — по предпочтениям пациента, выраженности дефицита, эффективности/переносимости, доступности и стоимости.
1.3. Безопасность и контроль
Практические положения:
- пересматривать рутинную тактику железа при признаках перегрузки железом (ориентиры задаются по ферритину/TSAT);
- при недостаточном эффекте оптимального перорального режима через 1–3 месяца — рассматривать переход на внутривенное железо;
- при системной инфекции возможна временная приостановка железа до стабилизации клинической ситуации.
2) ЭСП (ESA): основа лечения, но без “нормализации любой ценой”
Рекомендации: ЭСП рассматриваются после коррекции обратимых причин анемии и оптимизации железа; ЭСП остаются предпочтительным вариантом первой линии по отношению к HIF-PHI.
2.1. Когда начинать
Рекомендации (гемодиализ): начать ЭСП при Hb ≤90–100 г/л.
Практические положения (без диализа): порог старта определяется индивидуально, с учетом симптомов, ожидаемой пользы повышения Hb и потенциального вреда (включая риски трансфузий и терапии ЭСП).
2.2. Куда “целиться”
Рекомендации: на поддерживающей терапии избегать Hb ≥115 г/л.
2.3. Мониторинг и титрование
Практические положения:
- дозу ЭСП обычно не меняют чаще 1 раза в 4 недели;
- после старта или изменения дозы контролировать Hb каждые 2–4 недели;
- избегать слишком быстрого роста Hb; при чрезмерном подъеме за короткий интервал дозу снижают;
- на стабильной поддерживающей терапии Hb контролировать регулярно, но реже.
Практические положения (события высокого риска): при остром инсульте, тромбоэмболических осложнениях или тромбозе сосудистого доступа уместна пауза с последующей индивидуальной переоценкой.
Практические положения (онкологический контекст): при активном раке или анамнезе рака решение о продолжении/начале ЭСП принимается совместно с пациентом; цель — Hb, который минимизирует потребность в трансфузиях, а не “вывод в норму”.
3. Ингибиторы HIF-PHI: ограниченная ниша и усиленный контроль безопасности
Рекомендации: HIF-PHI не рассматриваются как новая первая линия.
Практические положения: препаратами этого класса следует пользоваться особенно осторожно у пациентов с повышенным риском нежелательных явлений.
3.1. Когда рассматривать
Практические положения: возможны два ключевых сценария
- гипореспонсивность к ЭСП (ESA hyporesponsiveness) или непереносимость ЭСП;
- ситуации, когда применение ЭСП затруднено (например, барьеры к парентеральному введению).
3.2. Контроль эффективности и прекращение
Практические положения:
- контролировать Hb через 2–4 недели после старта/изменения дозы, затем ежемесячно;
- при отсутствии клинически значимого ответа в течение нескольких месяцев — прекращать терапию;
- при развитии серьезных сосудистых событий, тромбоэмболии, тромбоза доступа или выявлении новой онкопатологии — приостанавливать препарат и заново оценивать риск/пользу.
4. Переливание эритроцитов: симптом-ориентированное решение и профилактика избыточных трансфузий
Практические положения:
- решение о переливании — по симптомам и признакам анемии, а не по произвольному Hb;
- у пациентов, потенциально пригодных для трансплантации, по возможности избегать переливаний из-за риска аллосенсибилизации;
- при острой анемии переливание оправдано, если нужна быстрая стабилизация (например, кровотечение, нестабильная ишемическая болезнь сердца, срочная предоперационная коррекция).
Практические положения (как снизить потребность в переливаниях):
- ограничивать флеботомию и ненужные инвазивные вмешательства;
- не отменять антианемическую терапию “по инерции” в стационаре без оснований;
- ориентироваться на динамику Hb;
- избегать трансфузий при хронической бессимптомной анемии.
Заключение
Обновление KDIGO делает подход к анемии при ХБП более безопасным и управляемым: диагностическая дисциплина до старта терапии, рациональное применение железа, ЭСП как основа с осторожным титрованием и целевым Hb <115 г/л, а также ограниченная и строго контролируемая роль HIF-PHI. Переливание эритроцитов остается инструментом по клиническим показаниям, а не способом “нормализовать цифру”.
Библиографическая основа
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2026;109 (Suppl 1S):S1–S99.
