AAN выпустила первые клинические рекомендации по ведению функциональных приступов

Функциональные приступы часто диагностируются с длительной задержкой (порядка 7–8 лет), а ошибочная трактовка как эпилепсии приводит к назначению терапии без доказанной пользы и к потенциально опасной ятрогении. Рекомендации направлены на устранение этих «лечебных разрывов» и на повышение доступности специфической, доказательной помощи.

Руководство подготовлено мультидисциплинарной группой AAN. Проведен систематический обзор литературы до 25 февраля 2025 года; доказательная база включает 12 исследований классов II–III. На этом фоне значительная часть рекомендаций формулируется как практические стандарты ведения и безопасности, при аккуратной оценке силы доказательств эффективности вмешательств.

Ключевые рекомендации (уровни AAN)

1) Диагностика: позитивная, по клинике и семиологии

• Включать функциональные приступы в дифференциальный диагноз и первичное обследование пациентов с эпизодами, напоминающими приступы или синкопе (Level B).
• Собирать анамнез и анализировать семиологию, по возможности привлекая сведения от свидетелей (Level B).
• В экстренных условиях при затяжных эпизодах проводить краткий осмотр в иктальном периоде, чтобы поддержать своевременную диагностику и снизить риск ятрогении (Level B).
• Если после анализа анамнеза/семиологии, доступных видео и данных ЭЭГ сохраняется диагностическая неоднозначность между эпилептическими и функциональными приступами, можно выполнять видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭЭГ) «where feasible» для максимальной клинической определенности (Level C).
• Если сохраняется неоднозначность между синкопе и функциональными приступами — оценивать артериальное давление и сердечный ритм во время эпизодов (ЭКГ-мониторирование и/или тилт-тест, где доступно) (Level B).
• Если ВЭЭГ/ЭКГ/тилт-фиксация типичного события неосуществима — использовать длительную амбулаторную ЭЭГ, интериктальную ЭЭГ, интериктальную ЭКГ (если доступна), смартфон-видеотипичных эпизодов и совокупность клинико-семиологических данных, чтобы достичь максимально возможной клинической определенности (Level B).
• При установлении диагноза функциональных приступов — скринировать другие функциональные неврологические симптомы (Level B).
• При выходе ситуации за пределы компетенции/возможностей — направлять к профильному специалисту для ускорения точной диагностики (Level B).

Отдельно подчеркивается ограниченная диагностическая ценность лабораторных маркеров (пролактин/лактат/КФК) из-за существенных долей ложноположительных и ложноотрицательных результатов в дифференциации функциональных, эпилептических и синкопальных эпизодов.

 
Практический блок, важный для реальных условий: guideline допускает «ступенчатые» категории уверенности диагноза при недоступности ВЭЭГ — от вероятных к клинически установленным, с опорой на анамнез, семиологию, интериктальные данные, длительную амбулаторную ЭЭГ и независимое видео типичного эпизода.

 

2) Психиатрические коморбидности и сопутствующая эпилепсия

• Оценивать пациентов с функциональными приступами на наличие сопутствующих психических расстройств (аффективных, травма-ассоциированных, личностных, связанных с употреблением психоактивных веществ) (Level B).
• При активной коморбидной патологии и отсутствии текущей помощи — предлагать направление к специалисту психического здоровья для доказательного лечения коморбидности (Level B). 
  

  Синдром Гийена-Барре. Ключевые аспекты диагностики и лечения

  Обзор обновленных рекомендаций 2024 года по диагностике и ле...

Клиническая логика (и важная «практическая связка»): выраженность психиатрических симптомов может снижать вовлеченность и приверженность психотерапии; лучшая приверженность ассоциирована с лучшими исходами по частоте приступов и качеству жизни. Поэтому лечение коморбидностей рассматривается как фактор, способный облегчать психотерапевтическое лечение функциональных приступов.

• Оценивать пациентов с функциональными приступами на сопутствующую эпилепсию для назначения корректного лечения (Level B).
• Использовать анамнез, семиологию и, где feasible, ВЭЭГ для обучения пациентов точному распознаванию и различению типов приступов при сочетании функциональных и эпилептических событий (Level B).
• Консультировать пациентов о пользе и рисках противоэпилептических препаратов (ПЭП) при эпилептических приступах и об отсутствии их эффективности в отношении функциональных приступов (Level B).
• Назначать ПЭП для лечения эпилептических приступов при подтвержденной сопутствующей эпилепсии (Level B).

3) Универсальные стандарты ведения и коммуникации

Guideline формализует требования к коммуникации и организации помощи:

• сотрудничество невролога и специалиста психического здоровья (Level B);
• уважительная речь, отказ от стигматизирующего поведения и предотвращение ненужного вреда (Level B);
• предоставление конкретного диагностического ярлыка и рационала ясно, эмпатично, с учетом культурного контекста (Level B);
• совместное принятие решений (Level B);
• обучение пациента и окружения тому, как действовать при остром эпизоде; формирование «плана действий при приступе» (Level B);
• обсуждение вождения и рекомендаций в соответствии с региональными правилами (Level B);
• оценка влияния приступов на профессиональное и социальное функционирование (Level B);
• направление к образовательным и поддерживающим ресурсам (Level B);
• обеспечение преемственности наблюдения (Level B).

4) Психотерапия как базовая стратегия

• При наличии показаний и доступности — обсуждать с пациентом потенциальные выгоды и риски психологических вмешательств в формате совместного принятия решений (Level B).
• Если консультирование по психотерапевтическим модальностям выходит за рамки компетенции — направлять к специалисту, который может это обеспечить (Level B).
• Направлять заинтересованных и подходящих пациентов на психологические вмешательства для улучшения частоты приступов, качества жизни и психосоциального функционирования (Level B).
• С согласия пациента вовлекать членов семьи/социальной поддержки в психотерапевтический процесс у взрослых (Level B).

По результатам систематического обзора психологические вмешательства классифицированы как возможно эффективные (possibly effective): потенциально повышают вероятность свободы от функциональных приступов, снижают их частоту, уменьшают тревогу и улучшают качество жизни/психосоциальное функционирование. При этом уверенность в оценках ограничена классом и числом исследований, а прямые сравнения методов отсутствуют.
Среди изученных подходов упоминаются функционально-специфическая КПТ (как наиболее изученное направление среди специфических вмешательств), нейроповеденческая терапия (NBT), ReACT и мотивационное интервьюирование (в том числе как компонент/усилитель психотерапии).

5) Медикаментозная тактика: безопасность и отказ от необоснованной терапии

Бензодиазепины

• Консультировать пациентов без сопутствующей эпилепсии и без иных показаний по поводу потенциальных рисков и отсутствия доказанной пользы бензодиазепинов при функциональных приступах (Level B).
• Не назначать бензодиазепины для купирования приступа (acute abortive treatment) при функциональных приступах без сопутствующей эпилепсии/тревожных расстройств/других показаний, чтобы снизить риск нежелательных эффектов (Level B). Практический акцент guideline: в острых ситуациях это может приводить к ятрогенному вреду, включая интубацию. 
  

  Руководство AAN по применению недоказанных методов лечения в неврологии 2025

  AAN опубликовала руководство по применению недоказанных мето...

• Консультировать пациентов без сопутствующей эпилепсии или иных показаний о недостатке пользы и потенциальных рисках ПЭП при функциональных приступах (Level B).
• Не назначать ПЭП при отсутствии показаний (Level B).
• У пациентов, уже получающих ПЭП без показаний, выполнять постепенную отмену (Level B).

6) Нерешенные вопросы

Рекомендации подчеркивают потребность в исследованиях прямого сравнения психотерапевтических подходов, оценке долгосрочных исходов, уточнении патофизиологии и разработке/валидации диагностических инструментов, включая технологии машинного обучения/ИИ и вопросы внедрения в практику.