AHS обновило рекомендации по парентеральному лечению острой мигрени у взрослых в отделении неотложной помощи (2025)
В журнале Headache опубликовано обновление клинических рекомендаций American Headache Society (AHS) по парентеральной терапии приступа мигрени у взрослых в отделении неотложной помощи (ОНП, ED). Документ основан на систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований и использует градацию силы рекомендаций A–U.
Мигрень — одна из ведущих причин обращений в ОНП по поводу головной боли: около ¼ от ~3,5 млн таких визитов ежегодно в США. При этом результаты лечения остаются далеки от оптимальных: полное купирование боли к моменту выписки (“headache freedom”) достигается примерно у 37,3% пациентов. На этом фоне сохраняется выраженная вариабельность назначений и продолжается применение подходов с низкой клинической ценностью, включая опиоиды.
AHS использует стандартизированную шкалу:
Ключевой практический нюанс: “must offer” означает обязательность предложения и обсуждения опции (при отсутствии противопоказаний), а не «обязаны выполнить каждому». Это особенно важно для нервных блокад.
2) Что не должно предлагаться (Level A — must NOT offer)
В т.ч. SPG-блоки, физиологический раствор, лидокаин внутривенно, кетамин внутривенно, пропофол, парентеральный кофеин, гранисетрон и др.
Отдельно: эптинезумаб внутривенно демонстрирует эффективность в исследованиях, однако применимость результатов к типичной популяции ОНП ограничена; поэтому для рутинной практики ОНП рекомендация не сформулирована (Level U).
GONB (Level A — must offer) в документе рассматривается как реализуемая опция для ОНП (не только для специализированных центров). Приведены практические параметры введения (0,5–3 мл 0,5% бупивакаина или 1% лидокаина), отдельно подчёркнута необходимость контроля суммарной дозы местного анестетика из-за риска системной токсичности (LAST). В одном из РКИ отмечен сигнал, что опыт исполнителя может влиять на эффект процедуры.
SONB (Level B — should offer) рассматривается как альтернатива или дополнение; в обзоре упоминается, что комбинация SONB+GONB может быть эффективнее изолированной SONB.
Позиция “may offer” относится к роли дексаметазона в остром купировании симптомов. При этом выводы 2016 года о профилактике рецидива после выписки в апдейте 2025 не пересматривались; это стоит обозначить одной фразой, чтобы избежать неверной интерпретации как «понижения роли» препарата.
Отсутствие рекомендации объясняется ограничениями применимости данных к ОНП: часть исследований выполнена вне ОНП (в т.ч. в амбулаторной популяции), есть организационные барьеры (стоимость/доступность наборов), а также методические вопросы к воспроизводимости самой техники блокады целевой структуры.
Обновление AHS (2025) формализует клинические ориентиры для ОНП: обязательное предложение эффективных неопиоидных опций (включая прохлорперазин и GONB) и исключение гидроморфона из стандартного подхода. Дополнительно документ подчёркивает необходимость навыков и междисциплинарного взаимодействия для безопасного внедрения нервных блокад.
Почему это важно именно для неотложной поможи
Мигрень — одна из ведущих причин обращений в ОНП по поводу головной боли: около ¼ от ~3,5 млн таких визитов ежегодно в США. При этом результаты лечения остаются далеки от оптимальных: полное купирование боли к моменту выписки (“headache freedom”) достигается примерно у 37,3% пациентов. На этом фоне сохраняется выраженная вариабельность назначений и продолжается применение подходов с низкой клинической ценностью, включая опиоиды.
Как читать документ: уровни силы рекомендаций
AHS использует стандартизированную шкалу:
- Level A — must offer / must NOT offer (обязаны предложить / категорически не должны предлагать)
- Level B — should offer / should NOT offer (следует предложить / не следует предлагать)
- Level C — may offer / may NOT offer (можно предложить / можно не предлагать)
- Level U — no recommendation (недостаточно данных для рекомендации)
Ключевой практический нюанс: “must offer” означает обязательность предложения и обсуждения опции (при отсутствии противопоказаний), а не «обязаны выполнить каждому». Это особенно важно для нервных блокад.
Ключевые изменения 2025 года
1) Что обязаны предложить (Level A — must offer)
- Прохлорперазин внутривенно
- Блокада большого затылочного нерва (greater occipital nerve block, GONB)
2) Что не должно предлагаться (Level A — must NOT offer)
- Гидроморфон внутривенно (как опиоид с неблагоприятным профилем эффективности и рисков по сравнению с альтернативами)
Практическое ядро рекомендаций для ОНП
Level B — should offer (следует предлагать)
- декскетопрофен внутривенно
- кеторолак внутривенно
- метоклопрамид внутривенно
- суматриптан подкожно (SC)
- блокада надглазничного нерва (supraorbital nerve block, SONB)
Level C — may offer (можно предлагать)
- хлорпромазин внутривенно
- дексаметазон внутривенно
- вальпроат внутривенно
Level C — may NOT offer (можно не предлагать)
- парацетамол/ацетаминофен внутривенно (как вариант купирования мигренозной боли в ОНП)
- (при расширении блока про опиоиды) морфин внутривенно — также относится к may NOT offer (менее категорично, чем гидроморфон)
Level U — no recommendation (данных недостаточно)
В т.ч. SPG-блоки, физиологический раствор, лидокаин внутривенно, кетамин внутривенно, пропофол, парентеральный кофеин, гранисетрон и др.
Отдельно: эптинезумаб внутривенно демонстрирует эффективность в исследованиях, однако применимость результатов к типичной популяции ОНП ограничена; поэтому для рутинной практики ОНП рекомендация не сформулирована (Level U).
Нервные блокады: что уместно уточнить врачу
GONB (Level A — must offer) в документе рассматривается как реализуемая опция для ОНП (не только для специализированных центров). Приведены практические параметры введения (0,5–3 мл 0,5% бупивакаина или 1% лидокаина), отдельно подчёркнута необходимость контроля суммарной дозы местного анестетика из-за риска системной токсичности (LAST). В одном из РКИ отмечен сигнал, что опыт исполнителя может влиять на эффект процедуры.
SONB (Level B — should offer) рассматривается как альтернатива или дополнение; в обзоре упоминается, что комбинация SONB+GONB может быть эффективнее изолированной SONB.
Дексаметазон: важно не смешивать цели
Позиция “may offer” относится к роли дексаметазона в остром купировании симптомов. При этом выводы 2016 года о профилактике рецидива после выписки в апдейте 2025 не пересматривались; это стоит обозначить одной фразой, чтобы избежать неверной интерпретации как «понижения роли» препарата.
Почему по SPG-блокам нет рекомендации
Отсутствие рекомендации объясняется ограничениями применимости данных к ОНП: часть исследований выполнена вне ОНП (в т.ч. в амбулаторной популяции), есть организационные барьеры (стоимость/доступность наборов), а также методические вопросы к воспроизводимости самой техники блокады целевой структуры.
Итог
Обновление AHS (2025) формализует клинические ориентиры для ОНП: обязательное предложение эффективных неопиоидных опций (включая прохлорперазин и GONB) и исключение гидроморфона из стандартного подхода. Дополнительно документ подчёркивает необходимость навыков и междисциплинарного взаимодействия для безопасного внедрения нервных блокад.
