Абдоминальное ожирение при нормальном ИМТ: кого мы теряем при обычном скрининге?

Два исследования, опубликованные в октябре 2025 года в JAMA Network Open, показывают: более чем у каждого пятого взрослого с нормальным ИМТ выявляется абдоминальное ожирение, ассоциированное с повышенным риском гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии, сердечно-сосудистых событий и смертности.  

Ориентация только на ИМТ недооценивает риск; окружность талии и другие антропометрические показатели должны использоваться совместно с ИМТ. При этом рамка, предложенная комиссией The Lancet по ожирению, не предполагает автоматически относить пациентов с нормальным ИМТ и увеличенной талией к категории ожирения — речь идет о фенотипах повышенного риска, а не о новой нозологической единице.

Введение: скрытый риск при «нормальном» ИМТ

Считается, что пациент с ИМТ 18,5–24,9 кг/м² имеет относительно низкий кардиометаболический риск. Однако глобальные данные показывают, что у 21,7% взрослых с нормальным ИМТ уже есть абдоминальное ожирение, связанное с повышенной вероятностью гипертонии, диабета, атерогенной дислипидемии и гипертриглицеридемии.
ИМТ отражает только отношение массы к росту. Он не различает:

 

• жировую и мышечную массу;
• висцеральный и подкожный жир;
• характер распределения жира по телу.

Именно абдоминальное, в первую очередь висцеральное, ожирение наиболее тесно связано с инсулинорезистентностью, нарушением липидного профиля и повышенным сердечно-сосудистым риском. Поэтому консенсус 2020 года предложил рассматривать окружность талии как обязательный клинический параметр — условный «витальный признак». Новые данные дополняют эту концепцию и количественно показывают масштаб проблемы.

Глобальные данные WHO STEPS: абдоминальное ожирение при нормальном ИМТ

Дизайн и выборка

Ahmed и соавт. использовали данные опросов и обследований по программе ВОЗ STEPS (Stepwise Approach to Surveillance of Noncommunicable Disease Risk Factors) за 2000–2020 годы. В анализ вошли:

 

• 471 228 человек,
• 91 страна из всех шести регионов ВОЗ,
• возраст 15–69 лет.

Определения:

 

• нормальный ИМТ — 18,5–24,9 кг/м² (критерии ВОЗ);
• абдоминальное ожирение:
• ≥ 80 см у небеременных женщин;
• ≥ 94 см у мужчин.

Распространенность абдоминального ожирения

Авторы показали:

• глобальная распространенность абдоминального ожирения — 45,4%
• (от 31,4% в странах Юго-Восточной Азии до 61,6% в Европе);
• среди людей с нормальным ИМТ абдоминальное ожирение выявлялось у 21,7%:
• по регионам: от 15,3% (Западно-Тихоокеанский регион) до 32,6% (Восточное Средиземноморье);
• по странам: от 6,9% (Мозамбик) до 58,4% (Ливан).

То есть значительная часть пациентов, которых мы склонны воспринимать как «условно здоровых» по массе тела, уже имеет неблагоприятный фенотип распределения жира.

Связь с кардиометаболическими нарушениями

Абдоминальное ожирение было связано с повышенными шансами:

 

• артериальной гипертензии,
• сахарного диабета,
• повышенного общего холестерина,
• гипертриглицеридемии.

Для подгруппы с нормальным ИМТ и увеличенной талией по сравнению с нормо-ИМТ без абдоминального ожирения:

 

• гипертония — OR 1,29;
• диабет 2 типа — OR 1,81;
• гиперхолестеринемия — OR 1,39;
• гипертриглицеридемия — OR 1,56.

Вывод авторов: полагаться только на ИМТ недостаточно для выявления пациентов высокого кардиометаболического риска; ИМТ и окружность талии должны оцениваться совместно, что согласуется с рекомендациями включать окружность талии в перечень рутинных клинических параметров. 

Рамка определения ожирения по комиссии The Lancet

Комиссия The Lancet по ожирению предложила уточнить, как мы диагностируем ожирение.
Ключевые принципы:

 

1. ИМТ остается скрининговым инструментом.
   Он по-прежнему эффективен для первичного отбора, но не должен быть единственным критерием диагностики избытка жировой ткани.
2. При ИМТ 30–40 кг/м² требуется подтверждение избытка жира.
   Рекомендуется использовать дополнительные показатели:
• антропометрические (окружность талии, соотношение талия/бедра, талия/рост);
• при необходимости — методы визуализации, оценку состава тела и клинических последствий.
3. При ИМТ > 40 кг/м² ИМТ сам по себе может рассматриваться как достаточный маркер выраженного избытка жировой ткани.
4. Принципиальное ограничение.
   Один из ведущих авторов комиссии, Франческо Рубино, подчеркивает:
• рамка не предполагает классифицировать людей с нормальным ИМТ как имеющих ожирение только на основании увеличенной талии;
• дополнительные антропометрические показатели используются для уточнения диагноза у пациентов с ИМТ 30–40, а не для расширения диагноза «ожирение» на всю популяцию нормо-ИМТ.

Таким образом, комиссия предлагает не «расширить» диагноз ожирения на пациентов с нормальным ИМТ и увеличенной талией, а улучшить точность диагностики в зоне ИМТ 30–40 и акцентировать внимание на клинически значимых фенотипах избытка жира.

Когорта All of Us: фенотип «ожирения по антропометрическим критериям»

Дизайн и определение фенотипа

Grinspoon, Fourman и соавт. проанализировали данные американской когорты All of Us (AoU):

• 301 026 взрослых участников,
• 61% женщины, 39% мужчины,
• разнообразный расовый и этнический состав.

Цель — оценить, как применение рамки комиссии The Lancet влияет на оценку распространенности ожирения и выделение фенотипов риска.
Авторы определили фенотип «ожирения только по антропометрическим критериям» (anthropometric-only obesity), то есть:

 

• у участника нет ожирения по традиционным порогам ИМТ,
  но
• есть как минимум два повышенных антропометрических показателя из:
• окружности талии,
• соотношения талия/бедра,
• соотношения талия/рост.

Это исследовательский фенотип, а не официальная диагностическая категория, но он позволяет оценить клиническое значение неблагоприятного распределения жира при «неожирительном» ИМТ.

Распространенность фенотипа

В когорте AoU:

 

• ожирение по традиционным критериям ИМТ имели 42,9% участников;
• еще 25,9% не имели ожирения по ИМТ, но соответствовали критериям «ожирения только по антропометрическим критериям».

Этот фенотип:

 

• чаще встречался у мужчин (32,5% против 21,7% у женщин);
• резко увеличивался с возрастом, достигая до 78,3% у лиц старше 70 лет.

Фактически речь о большой группе пациентов, формально «без ожирения» по ИМТ, но с выраженно неблагоприятным антропометрическим профилем.

Градиент риска по фенотипам

Авторы сравнили несколько групп:

 

• Нет ожирения по ИМТ и нет антропометрического фенотипа — референсная группа.
• «Ожирение только по антропометрическим критериям».
• Ожирение по ИМТ + ≥ 2 повышенных антропометрических показателя.

По сравнению с референсом:

 

• Сахарный диабет 2 типа:
• максимальный риск в группе с сочетанием ИМТ-ожирения и антропометрического фенотипа (AHR 3,95);
• значимо повышен и в группе с только антропометрическим ожирением (AHR 2,12).
• Сердечно-сосудистые события:
• AHR 1,81 в группе «ИМТ-ожирение + антропометрическое ожирение»;
• AHR 1,55 — в группе «ожирение только по антропометрическим критериям».
• Общая смертность:
• AHR 1,22 и 1,20 соответственно.

Ключевой вывод: даже при отсутствии ожирения по ИМТ фенотип «ожирения по антропометрическим критериям» ассоциирован с клинически значимым повышением риска диабета, сердечно-сосудистых событий и смертности. При сочетании с ожирением по ИМТ риск еще выше. 

Перспективы таргетной терапии висцерального жира: обсуждение и гипотезы

На фоне выявленного фенотипа Grinspoon поднимает вопрос: можно ли таргетно воздействовать именно на висцеральный жир, не ориентируясь исключительно на снижение общей массы тела.
В качестве примера приводится тесаморелин — аналог гормона роста, одобренный для лечения висцеральной липодистрофии у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В этой популяции он:

 

• снижает объем висцерального жира,
• при этом изменение общего веса может быть менее выраженным.

Авторы аккуратно формулируют гипотезу:

 

• подобные препараты могут быть потенциально полезны у пациентов с выраженным висцеральным ожирением и «маскированным» фенотипом по ИМТ;
• однако имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать такую терапию для широкой популяции пациентов с абдоминальным ожирением при нормальном или умеренно повышенном ИМТ.

На текущем этапе это скорее направление для будущих исследований, чем клиническая рекомендация.

Что это меняет в клинической практике

1. ИМТ — только скрининг, не самостоятельный критерий риска

ИМТ остается удобным инструментом для первичной оценки, но:

 

• не отражает распределение жира,
• не выделяет пациентов с абдоминальным/висцеральным ожирением при нормальном весе.

Для стратификации кардиометаболического риска недопустимо опираться только на ИМТ.

Измерение талии у взрослых пациентов должно стать стандартной практикой:

 

• при первичном осмотре;
• при оценке кардиометаболического риска;
• при наблюдении пациентов с преддиабетом, гипертонией, дислипидемией.

Особое внимание — группам, где скрытый риск наиболее вероятен:

 

• мужчины;
• лица старшего возраста;
• пациенты с нормальным или умеренно повышенным ИМТ, но «центральным» типом отложения жира.

3. Нормальный ИМТ + повышенная талия = фенотип высокого риска

Пациенты с нормальным ИМТ и повышенной окружностью талии:

 

• не обязательно должны получать формальный диагноз «ожирение» в терминах рамки The Lancet;
• но должны рассматриваться как группа повышенного кардиометаболического риска.

Практически это означает:

 

• раннее и более интенсивное вмешательство в образ жизни;
• внимательное ведение факторов риска (АД, гликемия, липиды);
• более низкий порог для проведения углубленного обследования при наличии дополнительных признаков риска.

4. Фенотипы на основе антропометрии — инструмент уточнения риска, не новая нозология

Фенотип «ожирения только по антропометрическим критериям»:

 

• полезен для стратификации риска и отбора пациентов в исследования;
• пока не интегрирован в официальные классификации и рекомендации.

Для клинической практики важно:

 

• понимать, что такие фенотипы указывают на повышенный риск;
• критически относиться к попыткам преждевременно превратить исследовательские категории в самостоятельные диагнозы без опоры на обновленные гайдлайны.

Ограничения и нерешенные вопросы

• Исследование Ahmed и соавт. имеет кросс-секционный дизайн:
  можно говорить об ассоциациях, но не о причинно-следственных связях.
• Исследование All of Us:
• наблюдательное; возможна селекция участников и остаточное смешение;
• пороги антропометрических показателей могут требовать адаптации для других популяций.
• Термин “anthropometric-only obesity” — рабочий исследовательский термин, а не устоявшаяся клиническая категория.
• Остаются открытыми вопросы:
• оптимальные пороговые значения талии и соотношений талия/бёдра, талия/рост для разных этнических и возрастных групп;
• как интегрировать антропометрические фенотипы в действующие клинические рекомендации;
• какие стратегии терапии (немедикаментозные и медикаментозные) наиболее эффективны у пациентов с нормальным ИМТ и абдоминальным ожирением. 
  

  Окружность талии как маркер риска рака, связанного с ожирением

  Крупное шведское исследование показало, что окружность талии...

Финансирование и конфликты интересов

• Исследование Ahmed и соавт. финансировалось правительством Австралии (Department of Health, Commonwealth of Australia); автор не сообщил о дополнительных конфликтах интересов.
• Grinspoon указал на получение персональных гонораров и исследовательской поддержки от ряда фармацевтических компаний, включая Kowa Pharmaceuticals, Gilead Sciences и Viiv Healthcare.
• Francesco Rubino сообщал о грантах от Ethicon (Johnson & Johnson), Novo Nordisk, Medtronic и других компаний, а также о консультативной и лекторской деятельности.
• Lindsay T. Fourman получала грантовую поддержку и гонорары от Chiesi Farmaceutici и других компаний.

Это не обесценивает результаты, но подчеркивает необходимость критической интерпретации, особенно в части обсуждения фармакотерапии, нацеленной на висцеральное ожирение.