Потенциал орального теста на толерантность к глюкозе в диагностике пре-преддиабета

Концепция пре-преддиабета

Концепция пре-преддиабета — состояния, предшествующего классическому преддиабету, — привлекает внимание исследователей. Термин предложен в работах группы Ральфа ДеФронцо (R. DeFronzo) и описывает пациентов, у которых по стандартным критериям сохраняется нормальная толерантность к глюкозе, но уже присутствуют выраженная инсулинорезистентность и ранняя дисфункция бета-клеток. Такой фенотип возможен даже при отсутствии ожирения и сопровождается существенно повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

 
При этом ни Американская диабетическая ассоциация (ADA), ни ВОЗ пока не признают пре-преддиабет отдельной диагностической категорией: речь идет о предложенной экспертной модели стратификации риска, а не об официальном диагнозе.

Диагностические критерии преддиабета (ADA)

Преддиабет рассматривается как промежуточное состояние между нормальным углеводным обменом и сахарным диабетом 2 типа. В клинической практике по критериям ADA к преддиабету относят одно или несколько из следующих состояний:

 

• гликированный гемоглобин (HbA1c) 5,7–6,4%;
• уровень глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (нарушенная гликемия натощак, НГН, impaired fasting glucose — IFG);
• уровень глюкозы через 2 часа после стандартного орального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) 7,8–11,0 ммоль/л (нарушенная толерантность к глюкозе, НТГ, impaired glucose tolerance — IGT).

Эти формы нарушения регуляции гликемии объединяют под зонтичным (собирательным) термином «преддиабет», поскольку они ассоциированы с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых осложнений, но сами по себе не являются однородной нозологией.

Эволюция представлений: от пограничных нарушений углеводного обмена и метаболического синдрома к пре-преддиабету

Исторически проблему «пограничных» нарушений углеводного обмена пытались описать через отдельные категории — НГН и НТГ — а также через более широкий зонтичный термин «метаболический синдром», объединяющий абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, атерогенную дислипидемию и нарушения гликемии. 

Для многих практикующих врачей метаболический синдром до сих пор служит удобной ментальной моделью: пациент с увеличенной окружностью талии, повышенным артериальным давлением, атерогенной липидограммой и «чуть приподнятой» глюкозой, которому назначают изменение образа жизни и, нередко, статин.

Последующие данные показали, что риск диабета и сердечно-сосудистых осложнений распределен по континууму, а прогностическая ценность отдельных компонентов (например, окружности талии или уровня глюкозы) часто не ниже, чем у всего синдрома целиком. На этом фоне концепция пре-преддиабета выглядит следующей итерацией: фокус смещается с формального набора критериев на более ранние маркеры инсулинорезистентности и бета-клеточной дисфункции, к числу которых относится повышенная 1-часовая гликемия при ОГТТ.

Распространенность преддиабета

Актуальность ранней диагностики подчеркивается масштабами распространенности преддиабета, который, по оценкам, затрагивает около 98 миллионов взрослых в США, то есть порядка 38% взрослого населения. В этой популяции уже фиксируется повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых событий. При этом до сих пор нет общепринятого стандарта, позволяющего надежно выделять пациентов с наиболее ранними и выраженными нарушениями метаболизма, которые еще не соответствуют критериям преддиабета, но уже характеризуются высоким риском.

В качестве более чувствительного инструмента для диагностики пре-преддиабета рассматривается ОГТТ с оценкой уровня глюкозы через 1 час. По данным исследований и мнению экспертов, пороговое значение глюкозы >8,6 ммоль/л (примерно >155 мг/дл) через 1 час после нагрузки является маркером значимого дефекта секреции инсулина бета-клетками и патофизиологическим обоснованием высокого риска развития диабета в будущем.
ОГТТ исторически использовался шире, но частично уступил место более быстрым и удобным тестам — анализу на HbA1c и измерению гликемии натощак. Несмотря на то что ОГТТ требует больше времени, его селективное применение у пациентов из групп высокого риска может обеспечить более раннее выявление угрозы.

Скрининг на пре-преддиабет: обсуждаемые вопросы

Целесообразность широкого внедрения скрининга на пре-преддиабет остаётся предметом дискуссий.
Аргументы против:

• риск избыточного числа лабораторных тестов и гипердиагностики;
• дополнительные затраты без очевидной выгоды у пожилых пациентов, у которых влияние преддиабета на прогноз менее выражено;
• низкая вероятность того, что в реальной практике врачи массово откажутся от быстрых тестов (HbA1c, гликемия натощак) в пользу более трудоемкого ОГТТ.

Аргументы «за»:

• более раннее выявление создает потенциальное «окно возможностей» для вмешательства до необратимого повреждения бета-клеток;
• 1-часовая гликемия может дать дополнительную прогностическую информацию у пациентов, у которых стандартные тесты еще в пределах «нормы».

Кроме того, для отбора пациентов высокого риска уже сейчас широко используют простые клинические критерии — окружность талии, семейный анамнез сахарного диабета, наличие ожирения и других факторов риска. Вопрос в том, стоит ли к этой схеме добавлять еще один уровень — раннюю стратификацию по 1-часовой гликемии.

Отбор пациентов для 1-часового ОГТТ

Поскольку речь не идет о тотальном скрининге, ключевым становится вопрос отбора. Наиболее логичными кандидатами для проведения 1-часового ОГТТ выглядят пациенты с нормальной гликемией по рутинным тестам (HbA1c и глюкоза натощак), но с выраженными факторами риска развития СД 2 типа и кардиометаболических осложнений, такими как:

 

• увеличенная окружность талии (для европеоидов — ориентировочно ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин) в сочетании с повышенным ИМТ;
• семейный анамнез сахарного диабета 2 типа у ближайших родственников;
• артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени;
• синдром поликистозных яичников, гестационный сахарный диабет в анамнезе;
• сочетание нескольких факторов риска при нормальных или лишь пограничных показателях HbA1c, гликемии натощак и/или 2-часовой гликемии по ОГТТ.

Именно в этой когорте повышенная 1-часовая гликемия может дать дополнительную прогностическую информацию по сравнению с традиционными тестами и скорректировать интенсивность профилактических вмешательств.

При выявлении пре-преддиабета наиболее вероятной стратегией лечения, как и при преддиабете, остаются модификация образа жизни, включая изменение рациона и повышение физической активности. Фармакотерапия рассматривается для пациентов с самым высоким риском.

 
В соответствии с рекомендациями ADA, метформин рекомендуется для профилактики диабета у отдельных категорий высокого риска (например, при HbA1c 6,1–6,4%, гликемии натощак ≥6,1 ммоль/л в сочетании с другими неблагоприятными факторами). При этом данные показывают, что изменение образа жизни в среднем превосходит метформин по эффективности в снижении риска прогрессирования преддиабета до диабета.

Современные препараты, такие как агонисты рецепторов ГПП-1 и двойные агонисты (семаглутид, тирзепатид), демонстрируют высокую эффективность в замедлении прогрессирования к диабету и снижении кардиометаболического риска; в пост-хок-анализах, в том числе трехлетнего исследования SURMOUNT-1, показано снижение прогнозируемого 10-летнего риска развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых событий у пациентов с преддиабетом и ожирением. Однако высокая стоимость существенно ограничивает их использование в профилактических целях.

 
В качестве альтернативы или дополнения к базовой терапии рассматривается применение пиоглитазона в низких дозах. Этот тиазолидиндион, повышающий чувствительность к инсулину и улучшающий функцию бета-клеток, может использоваться off-label у пациентов с высоким риском. Несмотря на побочные эффекты в виде задержки жидкости и увеличения массы тела, его комбинация с метформином представляется экономически эффективным вариантом. При отсутствии существенных ограничений по стоимости пиоглитазон потенциально можно комбинировать с агонистами рецепторов ГПП-1 для компенсации набора веса.

 
На текущем этапе появление категории пре-преддиабета не меняет фундаментальной терапевтической стратегии: основой остается коррекция образа жизни, а фармакопрофилактика (метформин, пиоглитазон, ГПП-1/двойные агонисты) обсуждается у пациентов с очень высоким суммарным риском и при наличии готовности к длительной терапии. Потенциальная роль 1-часового ОГТТ здесь — скорее в том, чтобы аргументировать более раннее и последовательное обсуждение фармакологической профилактики у части пациентов, а не в формировании отдельного алгоритма лечения пре-преддиабета как «нового диагноза».

Нерешенные вопросы и практические выводы

Использование 1-часового показателя глюкозы в ходе ОГТТ предлагает потенциальный путь для диагностики пре-преддиабета и более точного выделения группы очень высокого риска на континууме от нормальной гликемии к сахарному диабету 2 типа. Вместе с тем остаются принципиально важные вопросы:

 

• приведет ли широкое внедрение такой стратификации к дополнительной клинической пользе по сравнению с классическим подходом (НГН/НТГ + факторы риска);
• где проходит разумная граница между ранней профилактикой и инфляцией диагнозов;
• насколько оправданы дополнительные затраты на ОГТТ и последующую фармакотерапию в долгосрочной перспективе;
• насколько целесообразно рассматривать пре-преддиабет как отдельный фенотип высокого риска, а не как еще одну границу на том же континууме.

По сути речь идет не о замене понятий метаболического синдрома или преддиабета, а о еще одной попытке более тонко разметить континуум риска с помощью 1-часовой гликемии. На сегодняшний день для практикующего врача разумным представляется следующий подход:

 

• не рассматривать пре-преддиабет как самостоятельный диагноз, а относиться к повышенной 1-часовой гликемии при ОГТТ как к дополнительному маркеру высокого риска у тщательно отобранных пациентов;
• использовать 1-часовой ОГТТ селективно — в группах с множественными факторами риска и пограничными/нормальными показателями по стандартным тестам, а не как метод массового скрининга;
• строить терапевтическую стратегию по тем же принципам, что и при преддиабете: приоритет модификации образа жизни, обсуждение фармакопрофилактики у пациентов высокого риска, особенно при их заинтересованности и готовности к длительной терапии.

Окончательные ответы на вопрос о клинической и экономической целесообразности столь ранней стратификации потребуют долгосрочных исследований. Пока 1-часовой ОГТТ и концепцию пре-преддиабета целесообразно рассматривать как инструмент углубленной оценки риска, а не как обязательный элемент рутинного диагностического алгоритма.