Преддиабет. Возможна ли ремиссия без снижения массы тела?
Новые данные свидетельствуют: для ремиссии преддиабета и снижения риска развития сахарного диабета 2 типа критически важно не только снижение массы тела, но и улучшение метаболического профиля, в том числе за счет перераспределения жировой ткани. Это расширяет привычную для клиницистов рамку, в которой основной акцент делается на 5–7% снижения веса как ключевую цель вмешательства.
При этом снижение массы тела остается базовой рекомендацией большинства руководств; новизна результатов не в «отмене» этой цели, а в демонстрации того, что ремиссия преддиабета и снижение долгосрочного риска СД2 возможны даже при стабильной массе тела — при условии улучшения метаболического здоровья.
Анализ основан на постфактумном разборе данных рандомизированного контролируемого Prediabetes Lifestyle Intervention Study (PLIS), включившего 1105 пациентов с преддиабетом в Германии. Интервенция по модификации образа жизни продолжалась 12 месяцев, последующее наблюдение — 9 лет.
Авторы подчеркивают, что в качестве терапевтических целей при преддиабете следует рассматривать две независимые, но взаимодополняющие задачи:
Достижение нормогликемии ассоциировалось с существенным и стойким снижением риска СД2, даже если оно было достигнуто без снижения веса.
Ключевым фактором ремиссии преддиабета оказалось не столько уменьшение общего объема жировой ткани, сколько изменение ее распределения.
Пациенты, у которых в ходе вмешательства увеличились запасы подкожной жировой ткани при относительном снижении или стабилизации висцеральной, имели более высокие шансы на нормализацию гликемии.
В реальной практике целесообразно формулировать для пациента двойную терапевтическую цель:
Такой подход снижает риск «демотивации», когда пациент следует рекомендациям по питанию и физической активности, но не видит ожидаемого снижения веса, тогда как метаболические показатели уже улучшаются.
Фокус смещается с жестких ограничений к формированию устойчивого здорового пищевого поведения.
Практическая формулировка для пациента: «Мы работаем не над одной диетой “на месяц”, а над пищевыми привычками, которые вы сможете поддерживать годами». Это помогает удерживать акцент на качестве рациона и метаболических целях, а не только на показаниях весов.
Американская диабетическая ассоциация рекомендует пациентам с преддиабетом не менее 150 минут умеренной аэробной активности в неделю в сочетании с увеличением повседневной активности (ходьба, лестницы, уменьшение времени сидения).
Для оптимизации распределения жира и повышения чувствительности к инсулину наиболее эффективно сочетание:
Данные исследования и других работ указывают, что именно комбинация аэробных и силовых тренировок более эффективна для снижения висцерального жира, чем любой из видов активности по отдельности, даже при минимальных изменениях массы тела.
ИМТ ≥30 по-прежнему позволяет идентифицировать пациентов с избыточным весом и ожирением, но плохо отражает распределение жировой ткани и, соответственно, истинный кардиометаболический риск.
Дополнительно можно использовать эпизодический самоконтроль гликемии с помощью глюкометра (точечные измерения в разное время суток) как инструмент визуализации для пациента: это дает возможность напрямую связать изменения образа жизни с динамикой гликемии и, косвенно, инсулинорезистентности.
Для многих пациентов вес остаётся главным (и часто единственным) маркером «успеха» или «провала» терапии. Результаты PLIS позволяют по-новому выстраивать коммуникацию:
Такой сдвиг фокуса помогает поддерживать приверженность к изменениям образа жизни в долгосрочной перспективе и снижает риск преждевременного отказа от программы из-за «отсутствия результата» по цифрам на весах.
Постфактумный анализ PLIS показывает: ремиссия преддиабета и существенное снижение риска развития СД2 могут быть достигнуты не только за счет снижения массы тела, но и через улучшение метаболического здоровья и перераспределение жировой ткани в пользу подкожного депо.
Руководители исследования — д-р Андреас Биркенфельд (Университетская клиника Тюбингена) и д-р Райнер Юмпертц-фон Шварценберг (Институт диабета имени Гельмгольца, Мюнхен).
При этом снижение массы тела остается базовой рекомендацией большинства руководств; новизна результатов не в «отмене» этой цели, а в демонстрации того, что ремиссия преддиабета и снижение долгосрочного риска СД2 возможны даже при стабильной массе тела — при условии улучшения метаболического здоровья.
Дизайн и ключевые результаты исследования
Анализ основан на постфактумном разборе данных рандомизированного контролируемого Prediabetes Lifestyle Intervention Study (PLIS), включившего 1105 пациентов с преддиабетом в Германии. Интервенция по модификации образа жизни продолжалась 12 месяцев, последующее наблюдение — 9 лет.
- У примерно 22% участников, которые не снизили массу тела, к концу вмешательства нормализовалась гликемия.
- В долгосрочной перспективе у этой группы риск развития СД2 был на 71% ниже по сравнению с пациентами, у которых ремиссии не достигли.
- снижение массы тела;
- ремиссию до нормогликемии (normal glucose regulation, NGR).
Важно помнить, что речь идет о постфактумном анализе данных РКИ по образу жизни. Результаты усиливают значение ремиссии преддиабета как цели, но не позволяют пересматривать базовые рекомендации по массе тела для всех групп пациентов.
Механизм: не только «сколько жира», но и «где он расположен»
Ключевым фактором ремиссии преддиабета оказалось не столько уменьшение общего объема жировой ткани, сколько изменение ее распределения.
Пациенты, у которых в ходе вмешательства увеличились запасы подкожной жировой ткани при относительном снижении или стабилизации висцеральной, имели более высокие шансы на нормализацию гликемии.
Справка: подкожный жир и висцеральный жир
Подкожная жировая ткань — преимущественно «депо хранения» под кожей, метаболически относительно нейтральное. Висцеральный жир располагается вокруг внутренних органов, ассоциирован с секрецией провоспалительных цитокинов, инсулинорезистентностью и повышенным кардиометаболическим риском. Для клинициста принципиально не только общее количество жира, но и доля висцерального компартмента.
Сдвиг жировых запасов в пользу подкожного депо в исследовании оказался метаболически благоприятным, что сопоставимо по механизму с эффектом тиазолидиндионов (ТЗД). Эти препараты уменьшают висцеральную жировую ткань и увеличивают подкожную, улучшая чувствительность к инсулину. Однако ТЗД реже используются как терапия первой линии из-за побочных эффектов (задержка жидкости, прибавка веса).
Справка: тиазолидиндионы (глитазоны) в РФ
Тиазолидиндионы — пероральные антигипергликемические препараты, агонисты PPAR-γ, снижающие инсулинорезистентность за счет влияния на жировую ткань, мышцы и печень. В России практически используется прежде всего пиоглитазон (зарегистрированные препараты: Астрозон, Пиоглар, Пиоглит; ранее также Актос, Диаб-Норм, Диаглитазон, Пиоуно и др., многие из них сейчас имеют недействующие РУ или не поставляются на рынок). Росиглитазон (Авандия, Роглит) в РФ фигурирует в реестрах с недействующими регистрационными удостоверениями и в рутинной практике не применяется. Класс ограничен к использованию из-за набора массы тела, задержки жидкости и риска декомпенсации сердечной недостаточности, поэтому в современных рекомендациях тиазолидиндионы занимают, как правило, позиции второй–третьей линии терапии.
Коррекция образа жизни в данном исследовании продемонстрировала, что часть метаболических эффектов, традиционно ассоциированных с ТЗД, может быть достигнута немедикаментозно — за счет изменения распределения жировой ткани, даже при стабильной массе тела.
Практические выводы: как сместить акценты в ведении пациентов
1. Две цели вместо одной: масса тела и ремиссия преддиабета
В реальной практике целесообразно формулировать для пациента двойную терапевтическую цель:
- снижение массы тела (ориентировочно на 5–7% и более — в соответствии с рекомендациями),
- достижение нормогликемии/ремиссии преддиабета как самостоятельной метаболической цели.
2. Питание: качество, а не только «количество»
Фокус смещается с жестких ограничений к формированию устойчивого здорового пищевого поведения.
- Постепенная замена продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров (красное мясо, жирные молочные продукты, ультраобработанные изделия) на источники полиненасыщенных жиров (рыба, орехи, семена, растительные масла высокого качества).
- Увеличение доли овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых, умеренное потребление нежирных белков.
- Упор на минимально обработанные продукты, снижение доли добавленных сахаров и «быстрых» углеводов.
3. Физическая активность: сочетание аэробной и силовой нагрузки
Американская диабетическая ассоциация рекомендует пациентам с преддиабетом не менее 150 минут умеренной аэробной активности в неделю в сочетании с увеличением повседневной активности (ходьба, лестницы, уменьшение времени сидения).
Для оптимизации распределения жира и повышения чувствительности к инсулину наиболее эффективно сочетание:
- аэробных нагрузок (ходьба, плавание, бег трусцой, велосипед);
- силовых/резистивных упражнений (тренировки с собственным весом, свободными весами, резинками).
4. Мониторинг: уход от ИМТ как единственного маркера
ИМТ ≥30 по-прежнему позволяет идентифицировать пациентов с избыточным весом и ожирением, но плохо отражает распределение жировой ткани и, соответственно, истинный кардиометаболический риск.
Более информативен в рутинной практике контроль окружности талии.
- Для европейской популяции часто используют пороги:
– ≥94 см для мужчин,
– ≥80 см для женщин. - В американских рекомендациях фигурируют пороги около 40 in (≈102 см) для мужчин и 35 in (≈88 см) для женщин как индикаторы повышенного риска.
Справка: измерение окружности талии
Талию измеряют в положении стоя, на выдохе, на уровне середины между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости. Показатель ограниченно применим при беременности, выраженной абдоминальной дистензии, асците и у части азиатских популяций, где пороги риска иные. Талия. Когда и зачем ее измерять? Снижение окружности талии, особенно при стабильной или умеренно изменившейся массе тела, обычно отражает уменьшение висцерального жира, хотя остается косвенным маркером.
Дополнительно можно использовать эпизодический самоконтроль гликемии с помощью глюкометра (точечные измерения в разное время суток) как инструмент визуализации для пациента: это дает возможность напрямую связать изменения образа жизни с динамикой гликемии и, косвенно, инсулинорезистентности.
5. Мотивация: «невесовые» показатели успеха
Для многих пациентов вес остаётся главным (и часто единственным) маркером «успеха» или «провала» терапии. Результаты PLIS позволяют по-новому выстраивать коммуникацию:
- подчеркивать важность «невесовых побед»: уменьшение окружности талии, улучшение переносимости нагрузок, нормализация гликемии, улучшение липидного профиля;
- объяснять, что значимые метаболические улучшения возможны даже при стабильной массе тела, если меняется распределение жира и улучшается чувствительность к инсулину;
- фиксировать промежуточные цели («нормализация гликемии», «снижение талии на X см», «увеличение объема ходьбы в день»), а не только итоговый вес.
Заключение
Постфактумный анализ PLIS показывает: ремиссия преддиабета и существенное снижение риска развития СД2 могут быть достигнуты не только за счет снижения массы тела, но и через улучшение метаболического здоровья и перераспределение жировой ткани в пользу подкожного депо.
Для практикующего врача это повод:
- сохранять цель 5–7% снижения массы тела,
- одновременно придавая самостоятельный вес ремиссии до нормогликемии,
- активнее использовать в работе с пациентом «невесовые» маркеры успеха (окружность талии, лабораторные показатели, переносимость нагрузок).
