Предупреждения о риске зависимости для Z-препаратов, бензодиазепинов и габапентина/прегабалина
Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании (MHRA) усилило предупреждения о рисках зависимости, толерантности и синдрома отмены для нескольких классов препаратов, угнетающих центральную нервную систему (ЦНС). Решение принято по результатам обзора безопасности, проведенного Комиссией по лекарственным средствам для человека (Commission on Human Medicines, CHM), независимым экспертным консультативным органом.
Примечание по терминам. В материалах MHRA используется формулировка withdrawal reactions («реакции отмены») — более широкий термин для различных нежелательных проявлений после снижения дозы или прекращения приема. В русскоязычной клинической практике устойчивее термин «синдром отмены»; далее в тексте используется именно он (как клинически привычный эквивалент) при сохранении смысла регуляторного предупреждения.
Обзор был посвящен трем классам препаратов, действующих на ЦНС:
CHM проанализировала сообщения системы фармаконадзора Yellow Card и данные, представленные держателями регистрационных удостоверений. Ключевыми выводами стали:
CHM рекомендовала усилить предупреждения на упаковке и в информационных листках для пациентов для всех трех классов препаратов. Будет размещено стандартное предупреждение:
«Может вызывать зависимость и синдром отмены».
Пациентские листки планируется обновить; изменения включают:
Обзор CHM является частью более широкой программы MHRA по оценке лекарств, способных формировать зависимость. Ранее, в сентябре 2020 года, MHRA усилило предупреждения для опиоидных анальгетиков; программа была запущена в ответ на обзор Public Health England, опубликованный в сентябре 2019 года. В 2020 году MHRA отдельно подчеркивало, что длительное применение опиоидов при неонкологической боли, определяемое как более 3 месяцев, связано с повышенным риском зависимости и проблем при отмене.
CHM также подчеркнула необходимость дополнительных ресурсов для профессионального обучения: улучшение навыков планового снижения дозы и отмены и развитие более эффективных подходов к коммуникации с пациентами, которые не готовы прекращать терапию.
Бензодиазепины, внедренные в 1960-е годы как более безопасная альтернатива барбитуратам (с высоким риском передозировки), со временем продемонстрировали значимый потенциал зависимости и злоупотребления. Z-препараты разрабатывались как дальнейшая альтернатива и воздействуют на те же рецепторные системы; изначально предполагалось, что они обладают преимуществами в отношении безопасности.
Однако независимый обзор, опубликованный в 2023 году, сообщил, что бензодиазепины и Z-препараты связаны с сопоставимыми нежелательными эффектами (сонливость, головокружение, когнитивные нарушения) и описал ассоциацию с повышенным риском деменции у пожилых (без утверждения причинно-следственной связи). При этом тенденции назначений указывают на снижение назначения бензодиазепинов и рост назначения Z-препаратов, однако имеющиеся данные предполагают, что Z-препараты могут не иметь ожидаемого «преимущества безопасности» и по рискам во многом сопоставимы.
Отдельно приводятся сообщения частных клиник лечения зависимостей (в т.ч. Liberty House), которые отмечают рост обращений, связанных с формированием зависимости от Z-препаратов — как после назначения, так и при рекреационном использовании. Эти наблюдения они связывают с возможным избыточным назначением и переоценкой безопасности Z-препаратов.
По данным этих клиник, факторы, ассоциированные с более высоким риском зависимости от Z-препаратов, включают: семейный анамнез зависимостей, прием не по назначению, рекреационное использование, самолечение нелеченных психических расстройств, травматический опыт, а также доступ к препаратам через знакомых/родственников с рецептами.
MHRA заявило о продолжении мониторинга безопасности этих препаратов и возможности дальнейших регуляторных мер при необходимости. Для клинической практики обновление является сигналом к более строгому управлению рисками при назначении депрессантов ЦНС: информирование пациента о рисках зависимости и синдрома отмены, избегание сочетаний с опиоидами/алкоголем, назначение минимально эффективной дозы на минимально необходимый срок и заранее согласованный план постепенного снижения дозы и прекращения терапии.
Примечание по терминам. В материалах MHRA используется формулировка withdrawal reactions («реакции отмены») — более широкий термин для различных нежелательных проявлений после снижения дозы или прекращения приема. В русскоязычной клинической практике устойчивее термин «синдром отмены»; далее в тексте используется именно он (как клинически привычный эквивалент) при сохранении смысла регуляторного предупреждения.
Обзор был посвящен трем классам препаратов, действующих на ЦНС:
- Z-препаратам (зопиклон, золпидем, эзопиклон);
- габапентину и прегабалину (габапентиноиды);
- бензодиазепинам (в т.ч. диазепам, лоразепам, клобазам, темазепам, нитразепам).
Эти препараты применяются при таких состояниях, как нейропатическая боль, генерализованное тревожное расстройство и бессонница.
Результаты обзора и обоснование
CHM проанализировала сообщения системы фармаконадзора Yellow Card и данные, представленные держателями регистрационных удостоверений. Ключевыми выводами стали:
- недостаточная осведомленность пациентов о рисках зависимости;
- трудности прекращения терапии после ее начала.
Отдельно отмечено, что за последнее десятилетие увеличилось число пациентов, получающих препараты, способные формировать зависимость, и увеличилась длительность назначений, что повышает совокупный риск и вероятность проблем при отмене.
Вводимые регуляторные меры
CHM рекомендовала усилить предупреждения на упаковке и в информационных листках для пациентов для всех трех классов препаратов. Будет размещено стандартное предупреждение:
«Может вызывать зависимость и синдром отмены».
Пациентские листки планируется обновить; изменения включают:
- предоставление более четких определений зависимости;
- улучшение рекомендаций по постепенному снижению дозы и безопасному прекращению терапии;
- добавление информации, стимулирующей обсуждение рисков и плана отмены между пациентом и медицинским работником.
Также рекомендована разработка новых материалов для пациентов с ключевыми сообщениями безопасности, включая:
- предупреждение не сочетать эти препараты с опиоидами или алкоголем;
- рекомендацию не передавать назначенные препараты другим людям.
Контекст: программа по оценке препаратов, способных вызывать зависимость
Обзор CHM является частью более широкой программы MHRA по оценке лекарств, способных формировать зависимость. Ранее, в сентябре 2020 года, MHRA усилило предупреждения для опиоидных анальгетиков; программа была запущена в ответ на обзор Public Health England, опубликованный в сентябре 2019 года. В 2020 году MHRA отдельно подчеркивало, что длительное применение опиоидов при неонкологической боли, определяемое как более 3 месяцев, связано с повышенным риском зависимости и проблем при отмене.
CHM также подчеркнула необходимость дополнительных ресурсов для профессионального обучения: улучшение навыков планового снижения дозы и отмены и развитие более эффективных подходов к коммуникации с пациентами, которые не готовы прекращать терапию.
Исторический и клинический контекст
Бензодиазепины, внедренные в 1960-е годы как более безопасная альтернатива барбитуратам (с высоким риском передозировки), со временем продемонстрировали значимый потенциал зависимости и злоупотребления. Z-препараты разрабатывались как дальнейшая альтернатива и воздействуют на те же рецепторные системы; изначально предполагалось, что они обладают преимуществами в отношении безопасности.
Однако независимый обзор, опубликованный в 2023 году, сообщил, что бензодиазепины и Z-препараты связаны с сопоставимыми нежелательными эффектами (сонливость, головокружение, когнитивные нарушения) и описал ассоциацию с повышенным риском деменции у пожилых (без утверждения причинно-следственной связи). При этом тенденции назначений указывают на снижение назначения бензодиазепинов и рост назначения Z-препаратов, однако имеющиеся данные предполагают, что Z-препараты могут не иметь ожидаемого «преимущества безопасности» и по рискам во многом сопоставимы.
Заявления частных клиник лечения зависимостей (не данные регулятора)
Отдельно приводятся сообщения частных клиник лечения зависимостей (в т.ч. Liberty House), которые отмечают рост обращений, связанных с формированием зависимости от Z-препаратов — как после назначения, так и при рекреационном использовании. Эти наблюдения они связывают с возможным избыточным назначением и переоценкой безопасности Z-препаратов.
По данным этих клиник, факторы, ассоциированные с более высоким риском зависимости от Z-препаратов, включают: семейный анамнез зависимостей, прием не по назначению, рекреационное использование, самолечение нелеченных психических расстройств, травматический опыт, а также доступ к препаратам через знакомых/родственников с рецептами.
Практическое значение
MHRA заявило о продолжении мониторинга безопасности этих препаратов и возможности дальнейших регуляторных мер при необходимости. Для клинической практики обновление является сигналом к более строгому управлению рисками при назначении депрессантов ЦНС: информирование пациента о рисках зависимости и синдрома отмены, избегание сочетаний с опиоидами/алкоголем, назначение минимально эффективной дозы на минимально необходимый срок и заранее согласованный план постепенного снижения дозы и прекращения терапии.
